« Rétinologues de tous les pays, unissez-vous ! »
(suite du numéro 5 de la Revue Mon Œil)
Andrea — Ça s’est bien passé ? Vous voulez la carte pour les desserts ?
MG — Oui, s’il vous plaît, avec plaisir ! Sarah, tu avais autre chose à ajouter sur ce sujet des IVTs ?
SM — Juste pour ajouter un mot, sur les inflammations : tous les cas vraiment embêtants qu’on a eus, c’était des injections bilatérales, donc on est un peu vigilants sur les bilatérales.
SDM — Ah oui, justement, la place des IVTs bilatérales, ça c’est intéressant ! [= deux IVT faites le même jour, Ndlr]
MG — Ah oui, c’est ce que vous faites ?
SM — Oui, c’est ce qu’on fait. Parce que les gens préfèrent souvent ne pas revenir, à quelques exceptions près. Il y avait eu un feu vert donné par un consensus de la SFO qui autorisait à faire des IVTs bilatérales le même jour, c’était acceptable.
SDM — Je passe du coq à l’âne : quelles sont les toutes dernières recommandations sur les IVT faites au cabinet ? J’entends tout et son contraire. Bon, il faut une ventilation qu’on puisse couper : ça tout le monde a l’air d’accord, mais pas de blépharostat ? Ou un blépharostat ?
SM — Normalement, il faut un blépharostat. C’est les recos. Il y a beaucoup de gens qui le mettent pas.
MG — Tu trouves que ça change quelque chose ?
SDM — Il y a même des gens qui m’ont dit qu’il ne fallait pas le mettre parce que si tu le mettais, tu avais une expression des glandes de Meibomius.
MG — Ah oui, il y en a qui disent ça.
SM — Oui enfin si tu le mets pas, tu as aussi un risque de toucher la paupière avec ton aiguille… Donc moi, je pense que c’est quand même mieux de le mettre.
SDM — Donc les recommandations c’est : un blépharostat, une ventilation désactivable, un champ… pas de surchaussures parce que c’est sale de toucher ses chaussures…
MG — Un chapeau ou pas ?
SM — Alors un chapeau, oui…
MG — Un masque ?
SM — Un masque non, c’est pas dans les recos…
SDM — Un chapeau, mais pas un masque ??
SM — Normalement oui, tu me fais douter là. (rires)
MG — Une casaque ?
SM — Alors la sur-casaque, on la met nous, médecins, mais le patient non.
SDM — Ah le patient non ?
SM — Non, le patient n’a pas de sur-casaque chez nous.
MG — Donc il prend la bétadine dans son col de chemise.
SM — Bah on fait attention.
SDM — Ha ha ha.
MG — Ok, on fait attention. On en met très peu.
SM — On en met très peu parce que ce sont des chemises, euh…
SDM — … C’est comme chez le coiffeur, on te met une petite serviette chaude.
SM — (se défend) C’est là que tu reconnais le coiffeur de luxe en fait, celui qui fait vraiment attention à ton maquillage, à ton col, à ta position.
MG — Et quelle est votre ordonnance post-injection standard ?
SM — On n’en met pas nous.
SDM — Ni antibiotique, ni rien ? Il y a rien du tout ?
MG — Même pas des lubrifiants ?
SM — Mouillants, s’ls veulent, ça dépend des gens. C’est même pas automatique. Antibiotique, non.
MG — Donc pas d’ordonnance ?
SM — Non.
SDM — Mais tu mets quand même de la bétadine ?
SM — Ah ben bien sûr.
SDM — Et après pas d’agents mouillants ? Tu vas quand même éclater la conjonctive, c’est le « surfaçologue » qui parle.
SM — Je rince très abondamment. Après on recommande évidemment aux gens, mais en général, ils ont déjà des ordonnances en cours de mouillants et de lavage de laver chez eux en rentrant. En général, ils sont pas bien pendant quelques heures ; après le soir, c’est passé. La grande majorité des gens, qu’ils rincent ou qu’ils mettent des mouillants, en gros c’est quelques heures pas sympa à passer.
MG — Je voulais te poser une question sur la photothérapie dynamique [= PDT, traitement consistant à injecter une perfusion de molécule photosensibilisante, la Visudyne® ou vertéporfine, puis à l’activer par un laser infrarouge sur la rétine, NDLR]. Quelles sont les indications où c’est judicieux d’en faire aujourd’hui ?
SM — Alors oui, c’est vraiment judicieux d’en faire parce que c’est le seul traitement validé dans des études prospectives dans la CRSC chronique (donc la quatrième maladie la plus fréquente en rétine quand même). C’est judicieux d’en faire aussi dans l’hémangiome choroïdien, dans les vasculopathies poypoïdales qui ne répondent pas au traitement d’induction par 3 IVT d’anti-VEGF bien conduites. S’il reste une part d’exsudation, c’est une bonne indication de traitement combiné : PDT et IVT. C’est aussi judicieux d’en faire même si c’est moins bien décrit dans les néovaisseaux sur pachychoroïde, ça c’est un travail qu’on est en train de faire : ça répond souvent assez mal aux IVT d’anti-VEGF seules, en tout cas incomplètement, donc ce sont des gens qui se retrouvent dans des circuits proactifs où ils sont traités tous les mois avec un DSR résiduel [= décollement séreux-rétinien, un signe d’exsudation de la rétine] alors qu’un traitement combiné par PDT/IVT, souvent après ils sont tranquilles, ils n’ont plus besoin de traitement ; ça marche très très bien.
Ça peut aussi permettre, dans des formes de DMLA avancée avec une vision inférieure à 1/10e mais qui ont besoin d’injections répétées, de faire un traitement combiné une fois, et ensuite ils sont tranquilles. Quand il n’y a plus réellement d’enjeu de pronostic visuel aussi… pour quand même limiter l’exsudation, mais sans avoir un traitement disproportionné en contrainte par rapport au pronostic visuel. Voilà, ça peut marcher dans quoi encore… ? Les points de fuite sur sur staphylome myopique, les syndromes de dysversion myopique avec DSR, les maculas bombées avec DSR… ça peut être efficace dans ces indications, mais ce n’est pas bien démontré.
MG — Quand tu dis marcher, c’est-à-dire stabiliser ou améliorer significativement ?
SM — Ben, faire résoudre le DSR en fait, faire résoudre les signes exsudatifs. Ce qui n’est pas toujours corrélé à une amélioration fonctionnelle de court terme, mais on sait qu’améliorer l’anatomie sur le long terme, c’est améliorer la fonction, pour éviter qu’elle ne se dégrade.
MG — Donc ça fait quand même pas mal d’indications…
SM — Ah ben il y en a plusieurs, oui, ça marche bien.
MG — Et tu dirais que c’est trop peu pratiqué ?
SM — Ah mais c’est sûr. Déjà, c’est une technique qui est moins bien maîtrisée par l’ensemble des rétinologues…
MG — Parce qu’ils n’ont plus été habitués à s’y former ?
SM — Parce qu’il y a eu une moindre diffusion de cette pratique, il y a des machines qui étaient anciennes, qui n’ont même pas été remplacées dans certains centres… Aux 15-20, on s’était même posé la question de remplacer la machine…
SDM — Au début, tout le monde avait forcément le traitement par Visudyne® [= produit photosensibilisant injecté dans le traitement par PDT], puis après avec l’arrivée des injections, on est passé au tout IVT. Et les gens n’ont pas voulu réinvestir pour un truc que finalement, hormis dans un gros centre comme vous, on va sortir trois fois par an quoi…
SM — Exactement. C’est comme si aujourd’hui on demandait à un jeune chirurgien excellent de la cataracte de faire une extra. Il n’en a jamais vue, il ne sait pas les faire donc il va toujours privilégier la phako même s’il a une vraie bonne indication d’extra. Donc il y a déjà un manque de formation. Il y a aussi la machine qui n’est pas disponible partout et en plus…
SDM — Elle est encore produite ?
SM — Oui. Tout à fait. Aux 15-20, on en a rachetée une il y a pas très longtemps.
SDM — C’est cher ?
SM — C’est raisonnable par rapport au service rendu à mon sens. Et surtout, cet usage qui était déjà un peu en voie de disparition a été complètement perdu avec la pénurie de vertéporfine [= Visudyne®]. Comme il y avait une pénurie de Visudyne®, tout le monde s’est mis à faire des IVTs, presque à titre compassionnel, dans des indications qui n’étaient pas bien démontrées ou habituelles, typiquement la CRSC chronique, en disant « de toute façon, il faut bien qu’on fasse quelque chose, on n’a pas de vertéporfine ».
MG — Et maintenant qu’il n’y a plus de pénurie, ça reprend un peu ?
SM — Il y a toujours quand même une pénurie, mais les critères d’attribution ont été élargis, depuis janvier 2024, donc là tu peux avoir un flacon de Visudyne® si l’acuité de l’œil atteint est inférieure à 6/10, quelle que soit l’acuité de l’autre œil. Donc, c’est quand même mieux… Avant, c’était juste les monophtalmes.
SDM — Et d’où vient cette pénurie ?
SM — Ça a démarré un peu avec le confinement du Covid.
SDM — Mais euh. Pourquoi ils n’augmentent pas la production ?
SM — Tu veux dire pourquoi la pénurie s’est prolongée au-delà ? Je crois que le niveau de production est bien remonté, mais que les agences de régulation ont décidé de garder des critères d’attribution restreints, parce qu’en France on en prescrit beaucoup du fait que c’est remboursé chez nous, ce qui est une exception en Europe. C’est que dans les autres pays, ce n’est pas aussi bien remboursé, et ils ont préféré garder une régulation pour ne pas qu’on ait trop de demandes en France, en fait.
SDM — C’est très intéressant, ça.
SM — Ça c’est l’explication que j’ai eue quand j’ai cherché un peu. Mais je ne sais pas si c’est complètement officiel. En gros, maintenant le niveau de production a été adapté à la demande. Mais, en France, on fait énormément de demande parce que c’est complètement remboursé ce flacon de Visudyne®, qui est quand même cher.
MG — Combien ?
SM — C’est plus de 1 000 euros. Donc, comme c’est pas le cas partout en Europe, ils font des demandes moins fréquentes que nous. Donc ils ont gardé des critères d’attribution un peu « contrôlés » on va dire. Aujourd’hui, pour tous les gens qui en ont vraiment besoin, tu as un flacon ! En plus, on fait des demi-doses dans la plupart des indications que j’ai citées, parce que souvent on traite quand même la macula donc on fait très souvent des demi-doses ; avec un flacon, on peut traiter deux patients. Même ceux qui ont une bonne acuité, c’est rare qu’on pose une indication de PDT centrale avec une acuité supérieure à 8/10e quand même. Tous ceux qui sont entre 6 et 8/10, qui ne seraient pas dans les critères d’attribution, on les groupe avec un patient qui a un flacon et puis voilà. Aujourd’hui, on arrive à traiter à peu près tout le monde.
MG — Bravo.
SM — L’info qui n’est pas encore bien passée auprès de tout le monde, que j’ai pu voir en fait dans les EPU et tout, c’est que maintenant il n’y a plus de pénurie majeure. On arrive à avoir des flacons.
MG — Et dans d’autres pays du monde, c’est beaucoup plus utilisé ?
SM — C’est beaucoup utilisé dans certains pays, en Hollande par exemple, ils en font. Il y a plusieurs équipes au Japon et en Europe qui ont publié à propos de la PDT en traitement combiné dans les anatomoses rétino-choroïdiennes. Comme les anastomoses sont extrêmement sensibles aux IVTs, tout le monde fait plutôt des IVTs (comme l’anastomose est rarement en plein centre, parce que c’est aux dépens des vaisseaux rétiniens, donc c’est paracentral), mais certaines équipes ont fait des traitements combinés PDT-IVT sur les anastomoses. Ça marchait assez bien. Il y a plusieurs articles sur la PDT dans les anastomoses.
Andrea — Vous avez choisi les desserts ?
SDM — Je vais prendre la tarte aux poires s’il vous plait. Mais Sarah, c’est quoi la différence entre les termes de CRSC [= Choriorétinopathie Séreuse Centrale] chronique et d’ERD [= Epithéliopathie Rétinienne Diffuse] ?
SM — Pour moi, CRSC chronique est un terme générique qui englobe l’ERD. L’ERD c’est juste une atteinte de l’EP [= Epithelium Pigmentaire] diffuse, c’est une forme de CRSC chronique.
SDM — J’avais souvenir que tu m’avais dit un jour que les CRSC chroniques étaient forcément des ERD, parce que forcément si tu t’intéressais aux lésions périphériques et si tu commençais à en chercher, tu en trouvais…
SM — (réfléchit)… Alors je ne pense pas t’avoir dit ça
SDM — C’était il y a longtemps…
MG — Quand tu étais encore un peu confuse dans ta tête…
SM — En fait, dans toutes les CRSC chroniques, il y a des atteintes diffuses et des atteintes locales. Certains font des CRSC depuis 15 ans et ils restent localisés à la macula, ou au pôle postérieur, d’autres font des coulées gravitationnelles un peu partout, ce qui s’appelle l’épithéliopathie rétinienne diffuse (ERD)
SDM — Voilà, c’est la définition de l’ERD par rapport à la CRSC. J’avais souvenir de Sarah, mais il y a longtemps, qui m’avait dit : “Dans les CRSC chroniques, si tu regardes bien en périphérie, si tu fais les analyses à tout le monde, tu vas trouver en fait que c’est une ERD et que t’as des trucs diffus et que c’est un dysfonctionnement global”.
SM — Mais non, pas toujours. Mais c’est une vraie question. Et c’est toujours débattu. Est-ce qu’il y en a qui ont une épithéliopathie diffuse et d’autres pas ? Il y a vraiment des formes très très différentes dans la CRSC.
SDM — Donc c’est deux entités nosologiques différentes ?
SM — Oui, je pense qu’il y a un spectre phénotypique très très large. On est en train d’essayer de faire une nomenclature un peu plus précise, mais c’est très dur d’avoir un consensus entre experts. Il y avait eu plusieurs réunions auxquelles j’avais été invitée très gentiment à participer, et en fait, quand tu réunis tout le monde autour d’une table pour essayer de dire bon, la nomenclature de la CRSC, on va faire des catégories, eh bien personne n’est d’accord en fait.
MG — Comme pour le choix d’un Président.
SM — Exactement. Mais bon, c’est important de rester groupés.
MG — Un beau message pour nos lecteurs.
SM — Oui, c’est important de mettre cette phrase (sourit) et à propos de la PDT, un autre message important aussi pour tous les ophtalmos : dès qu’il y a des néovaisseaux de DMLA, soit qui n’ont pas de drusen, soit qui ont besoin d’IVT tous les mois, soit qui ne s’assèchent pas, c’est quand même très atypique, donc il faut quand même se poser la question d’une pachychoroïde associée, d’une forme mixte avec hyperperméabilité choroïdienne ou d’autres choses. Et souvent ces autres choses sont des indications de PDT.
SDM — Et moi j’avais une question sur la pachychoroïde, c’est vraiment un truc qu’on a vu exploser en fréquence, et au début, on s’est dit que oui forcément, “dès que tu cherches, tu trouves”, donc on trouve des pachychoroïdes chez tout le monde. Mais au fond, quelle est la place de la pachychoroïde comme entité nosologique ?
MG — Oui, et plus largement, est-ce que tout vient de la choroïde dans la plupart des maladies rétiniennes ?
Et est-ce que tout vient de tractions dans la plupart des indications chirurgicales de rétine ? … Est-ce que, finalement, la rétine “ne sert à rien” et est soit tractée par le vitré en avant, soit ravagée par la choroïde en arrière… ?
SDM — … comme prise en étau entre deux forces contraires ? (rires)
SM — Mais oui, je pense que la choroïde c’est l’inconscient de la rétine. C’est la partie qu’on ne voit pas et qui dirige tout.
MG — C’est son surmoi.
SM — Elle est très dure à imager. C’est pour ça que pendant longtemps, on l’a négligée… enfin on ne décrit que ce qu’on voit en médecine, on n’est pas toujours très créatifs. Au fur et à mesure qu’on a des imageries plus performantes, on commence à comprendre ce qui se passe vraiment, et c’est Rick Spaide qui a décrit l’OCT de la choroïde vers 2008. À partir de là, on a compris qu’il y avait vraiment des phénotypes choroïdiens très différents, qui modulaient de façon très importante la pathologie rétinienne : toute la pathologie chororétinienne (pas uniquement les CRSC et les pachychoroïdes). De là, Bailey Freund a décrit ce phénotype de pachychoroïdes qu’il avait identifiées comme étant associé à la CRSC, mais en s’apercevant qu’en fait il était associé à tout un spectre de pathologies qui n’étaient pas la CRSC.
MG — Tu peux redonner la définition de pachychoroïde ?
SM — Ben justement, c’est un des défauts de la pachychoroïde, c’est que si tu reprends les centaines d’articles qu’il y a eus depuis 2013, la publication princeps [Warrow DJ, Hoang QV, Freund KB. Pachychoroid pigment epitheliopathy. Retina. 2013 Sep;33(8):1659-72], il n’y a jamais les mêmes critères diagnostiques qui sont utilisés. Ils ne sont pas reproductibles, pas quantitatifs, ils sont extrêmement changeants…
MG — Et donc toi, tu la définirais comment pour nos lecteurs ?
SM — En fait, on peut dire juste qu’une pachychoroïde, son étymologie c’est une « choroïde épaissie », ce qui est finalement la définition de la pachychoroïde. En sachant que si tu prends une cohorte de sujets complètement normaux (c’est une étude à laquelle nous avions participé faite par l’équipe de Lariboisière), tu vas retrouver un tiers de pachychoroïdes.
MG — Mais donc, c’est quelle épaisseur « trop épaisse » ?
SM — C’est très dur de donner des normes parce que l’épaisseur choroïdienne varie avec l’âge, l’erreur réfractive, plein de paramètres. Mais chez un sujet emmétrope d’une cinquantaine d’années, s’il a une choroïde supérieure à 350 µ, c’est franchement épaissi dans la région centrale.
SDM — D’accord, mais tu trouves un tiers de gens avec des pachychoroïdes mais qui sont sains…
SM — Absolument.
SDM — …et ça va juste favoriser avec d’autres choses des pathologies qui suivent ? Quel est l’intérêt de le mentionner en tant qu’entité dans les comptes-rendus alors ?
SM — Si t’as une pachychoroïde avec un œil complètement normal, pas la moindre altération de l’épithélium pigmentaire, je ne le mentionne pas au patient. Parce que ça ne sert à rien. Pourquoi ? Parce qu’aujourd’hui, même si tu as une pachychoroïde avec des altérations de l’épithélium pigmentaire (AEP), donc c’est l’entité qui a été décrite par Bailey Freund (2013), c’est de là qu’est venu le concept : il a dit qu’il y a des CRSC occultes, dormantes, qui sont en fait des gens avec des CRSC en puissance. Ils ont juste une pachychoroïde et quelques altérations de l’épithélium pigmentaire. Il y a quand même une souffrance liée à cette pachychoroïde. Ces patients-là, aujourd’hui, il y a eu des études qui ont été faites avec un suivi de cinq ou six ans qui regardent l’histoire naturelle de ces yeux-là, et il y a 17 % de conversion de CRSC à cinq ans, quelques % qui développent des néovaisseaux, et vraiment quasiment aucun cas qui développe de l’atrophie à cinq-six ans ! Donc, c’est très bénin. En plus, dans la cohorte qu’ils ont évaluée (c’est la seule étude où on a une histoire naturelle à 5-6 ans sur la pachychoroïde associée à des AEP), ils ont pris des yeux adelphes de CRSC, donc un terrain génétique biaisé. Même chez ces patients-là, ça reste très bénin ! Et même chez ces patients-là encore, seulement les gens qui avaient une épaisseur choroïdienne supérieure à 350 µ ont développé des CRSC. Tous ceux qui avaient des épaisseurs centrales choroïdiennes inférieures à 350 µ, aucun sur les 200 patients n’a développé de CRSC. Donc moi, ce que j’en retiens, c’est quand même que c’est assez bénin, que si la choroïde est inférieure à 350 µ au centre, le risque de développer une CRSC, même s’il y a des AEP, est quand même proche de zéro. On peut vraiment rassurer les gens !
C’est intéressant de le savoir parce que ce sont souvent des gens qui arrivent avec un diagnostic de maculopathie lié à l’âge (MLA), parce qu’ils ont autour de la cinquantaine, ils ont quelques AEP, pas de drusen et sont souvent super inquiets. Ils sont déjà sous tutelle vitaminique, mis en garde sur la DMLA, etc. Alors qu’en réalité, ce sont des gens qui… qui vont aller plutôt bien, quoi.
SDM — Actuellement, tu as un appareil OCT qui donne une mesure automatique de la choroïde ou pas ?
SM — C’est une bonne question. Non, actuellement, on les mesure manuellement.
SDM — Oui je vois, à chaque fois, c’est mesuré manuellement. C’est étonnant que personne n’ait fait un add on, avec trois lignes de code, parce que ce n’est pas non plus le plus difficile à faire…
SM — Oui, absolument. En plus, aujourd’hui, dans toute la littérature, on a beaucoup parlé des épaisseurs choroïdiennes qu’on mesure sur un point, mais de plus en plus, on voit que ça n’a pas de sens parce que c’est vraiment un volume.
SDM — Il faudrait que ton OCT te sorte un mapping choroïdien…
SM — Il faut une cartographie des volumes. Souvent, le point le plus épais n’est pas au centre. Maintenant sur les nouvelles générations d’OCT pas encore trop répandus, tu peux avoir des mapping choroïdiens, mais en routine, je pense que sur la nouvelle génération de machines ça devrait se développer.
MG — Donc tant d’atteintes viennent de la choroïde…
SM — Oui, on s’y intéresse beaucoup plus. Dans l’inflammation, c’est essentiel, il y a beaucoup d’inflammations qui partent de la choroïde. C’est un biomarqueur de l’inflammation non invasif : si tu vois un patient avec une inflammation chorio-rétinienne, tu vas moduler ta corticothérapie en fonction de l’épaisseur de la choroïde parfois.
Dans toutes les pathologies tumorales aussi, l’imagerie choroïdienne a révolutionné le diagnostic de métastases, mélanomes, hémangiomes…
MG — Une question sur l’OCTA maintenant : est-ce que ce sera la fin de l’angiographie dans quelques années ?
SM — Non, pour l’instant non. C’est vrai que ça a remplacé l’angiographie dans beaucoup d’indications…
MG — C’est quoi les seules indications valables de l’angiographie pour toi maintenant ?
SM — Aujourd’hui ?
MG — Oui.
SM — Ça reste, dans les pathologies vasculaires, la recherche d’ischémie : diabète, occlusions vasculaires… quoique bon, l’OCT-A permet quand même d’avoir une idée des zones de non perfusion aujourd’hui, même en périphérie.
MG — On fait une angio normalement à toutes les occlusions ?
SM — Non. Quand on a une suspicion d’ischémie étendue périphérique. Les risques de GNV, normalement, c’est pas les occlusions de branche, c’est soit les hémi-veines s’il y a des facteurs d’ischémie surajoutés type diabétique, soit les occlusions centrales… et avec des acuités basses. En général, ce sont ces gens là qui sont ischémiques. Donc ceux-là, j’aime bien leur faire une angio initiale. Parfois, même après le traitement d’induction, il peut y avoir aussi des ischémies secondaires.
MG — Et pour l’ischémie maculaire du diabétique ?
SM — Ben ça, ça se voit bien sur l’OCT-Angio, la maculopathie ischémique, la réfraction capillaire, on la voit même mieux sur l’OCT-Angio que sur l’angio, parce qu’avec l’angio il y a tous les capillaires pathologiques qui diffusent, donc on distingue moins bien les zones de non perfusion.
MG — Donc on fait nettement moins d’angios aux diabétiques.
SM — Oh oui, on leur en fait nettement moins quand même…
MG — Voire presque plus ?
SM — Euh.. alors l’information qu’on n’a pas en OCTA et qu’on a en angio, c’est l’information dynamique d’un néovaisseau qui peut être fibrosé ou qui diffuse encore s’il est encore actif. Mais très honnêtement, un diagnostic de néovaisseau aujourd’hui, on peut très bien le faire en OCT structurel ou en OCT-Angio, on le voit, ça prend du temps si on veut refaire un montage de la périphérie avec l’OCT-Angio, il faut recouper des champs, etc., mais ça peut se faire.
SDM — Tu n’as pas d’OCT-Angio très grand champ, comme le California [= rétinographe ultra-grand champ d’Optos®], un truc comme ça qui te permet de faire automatiquement un OCT-Angio de toute la rétine ?
SM — On n’a pas non. Aux 15-20, on a le Plex-Elite® à l’étage de recherche, on ne l’a pas en consultation tout venant, mais là tu peux quand même faire d’assez grands champs.
MG — Donc tu dirais qu’il y aura toujours une place pour l’angiographie classique à moyen terme ?
SM — Oui, je pense qu’il y a toujours une place. Notamment toutes les CRSC, pour voir les zones d’hyper-perméabilité choroïdiennes où il n’y a aucune autre façon de les voir, les diffusions sur les vaisseaux choroïdiens, les points de fuite, on ne les voit qu’en angio…
MG — Tu parles d’une ICG là ?
SM — Ou une fluo : sur la CRSC, tu as besoin d’une angio dès lors que tu as un doute diagnostique où que tu veux faire un traitement laser ou une PDT, ça reste indispensable… Pour les polypes, l’ICG reste supérieure à l’OCT-Angio, parce que l’OCT peut ne pas les voir, donc l’examen-signature ça reste l’ICG. En fait, il y en a qui disent : “ les indications résiduelles d’angio, c’est quasiment toutes des indications d’ICG”, l’angio fait aussi partie du diagnostic des inflammations chorio-rétiniennes dans lesquelles l’angio fait encore partie du diagnostic, les tumeurs. Donc il reste pas mal d’indications…
(marque une pause)
Mais dans les trois principales : DMLA, diabète, occlusion veineuse, la place de l’angio a quand même nettement nettement régressé. On avait écrit un édito avec le Pr Salomon Yves Cohen pour dire justement qu’on ne fait plus d’angio dans la DMLA néovasculaire. L’OCT-A, à quelques exceptions près, permet de diagnostiquer les néovaisseaux, de confirmer leur présence dans la grande majorité des cas, sauf les gros DEP (quand il y a un dénivelé important, qu’il y a des défauts de segmentation, la sensibilité de l’OCTA est de 50 % seulement), et les polypes. Sinon l’OCT-A a supplanté l’angio dans la DMLA.
SDM — Pourquoi ça ne marche pas sur les polypes ?
SM — Parce que c’est probablement des turbulences de flux lent dans les ectasies vasculaires que sont les polypes, et l’OCT-A ne les détecte pas bien, parfois très bien c’est vrai, mais pas toujours. Mais si tu as un doute et que ce n’est pas évident, ça reste l’ICG qui est le meilleur examen pour les confirmer, avec l’avantage en plus que si tu as une résistance thérapeutique, tu vas pouvoir chercher à la fois des polypes et une hyper-perméabilité choroïdienne qui sont les deux principaux facteurs de résistance au traitement d’induction d’anti-VEGF.
Donc, en général, si après 3 IVT tu n’es pas bien, l’ICG peut être utile.
MG — Très clair. Une question rapide sur la place du laser dans la DMLA, est ce que ça existe encore ?
SM — Oui, il y a encore quelques indications… mais c’est toujours pareil ; alors là, c’est encore pire que pour la PDT, c’est que comme c’est vraiment les anciens qui savent les faire, qui en ont fait beaucoup, déjà moi j’en ai fait peu mais je suis quand même formée, mais les plus jeunes n’ont pas acquis ce savoir-faire. Du coup, c’est quelque chose qu’on ne fait plus parce qu’on ne sait plus le faire…
SDM — …et on a vu beaucoup de catastrophes !
MG — C’est vrai ?
SM — Alors, normalement les indications, c’est justement les DMLA avancées quand il y a déjà une grosse cicatrice…
SDM — Oui, c’est vrai, à la grande époque des péri-fovéolaires… des années après on voyait…
SM — Ce n’était pas très satisfaisant, mais quand il n’y a plus de pronostic visuel central, quand il y a une grosse cicatrice fibro-atrophique centrale, quand ça exsude encore avec des tas d’exsudats, des hémorragies en périphérie, plutôt que de faire des IVT mensuelles sur ces yeux là, tu peux faire du laser tout autour.
MG — Dans l’esprit, on n’a pas grand chose à perdre en vision centrale…
SM — Oui, dans l’esprit, on leur évite des IVT, pour préserver le champ visuel. En central, il n’y a rien à récupérer. Pas d’enjeu visuel. Et aussi les néovaisseaux périphériques, on les traite au laser.
Andrea, 2025. Tempera sur toile, 30 x 40. ©Daniil Tchepik
SDM — Et ça, c’est IVT + laser ?
SM — Oui, alors tu peux même ne faire que du laser parce que, en général, tu les dépistes, si tu fais ton fond d’œil, tu vas avoir des hémorragies ou des exsudats périphériques, ou alors tu les dépistes quand il y a un œdème qui a atteint le centre, et là il faut faire des IVT, mais sinon ça se traite au laser ; c’est plus rare, hein, mais ça existe. Donc ça, ça se traite au laser, s’ils sont actifs. Sinon, les néovaisseaux juxtapapaillaires (s’ils ne sont pas en interpapillomaculaire, s’ils sont un peu en nasal de la papille), on peut les traiter au laser. Il y a parfois des gens qui font du laser sur les polypes périphériques. Bon, ça risque de saigner. Enfin, il faut savoir le réaliser, mais ça devient de plus en plus rare de savoir le faire.
SDM — Moi, on m’a forcé à faire des grids maculaires quand j’étais interne, mais…
MG — … sous la contrainte.
SDM — (rires)… oui, c’est exactement ça : un acte de soins sous la contrainte.
SM — Non, il faut savoir les faire, que ce soit un laser maculaire sur point de fuite de CRSCR, un laser sur macro-anévrisme diabétique macro-anévrisme post-occlusion, ou laser de DLMA, c’est délicat de faire du laser dans le pôle postérieur, donc il faut être un peu habitué. En plus, les indications sont assez rares.
SDM — Tu as des lasers guidés sur le pôle postérieur ou pas, comme tu peux en avoir sur les lasers périphériques ?
SM — Oui, tu peux faire des laser guidés, moi je ne l’utilise pas mais…
SDM — … C’est ça, tu fais la petite croix sur la photo du fond d’œil…
SM — … si, si, à mon avis c’est faisable.
MG — Et la délégation des échographies aux orthoptistes, tu en penses quoi ?
SM — Ah oui, il faut la signature du médecin quand même.
SDM — C’est à Adil El Maftouhi qu’il faut demander, tu ne le connais pas ?
MG — Euh… tu m’avais donné son numéro, je crois, quand je devais acheter des machines pour mon service.
SDM — C’est un orthoptiste qui est très très bon qui venait de la région lyonnaise, il a développé plein de trucs, il a publié énormément de choses.
SM — … il est très très dans l’innovation.
SDM — … que ce soit en OCT ou en écho. C’est le premier à avoir fait les articles. Par exemple, avoir fait des explorations dans le suivi du kératocône, à avoir vu que l’OCT de l’épithélium cornéen pouvait être un marqueur intéressant dans le suivi des kératocônes, tu vois, ce genre de truc ?
MG — Oui, je vois.
SM — … il est très impressionnant.
SDM — Là, il est parti à Genève.
SM — Il a accès, pour tous les gens qui aiment l’imagerie comme lui, à un nouvel OCT qui n’a pas encore la labellisation européenne mais que tu peux avoir dans le cadre de la recherche (nous, on ne l’a a pas encore). Et lui, il l’a donc, en Suisse. Il l’a présenté à un congrès, et j’ai vu récemment deux topos à lui sur l’OCT du vitré et l’OCT de la choroïde : extraordinaire ! Parce qu’il a montré des images que personne n’a en imagerie à Paris, actuellement.
MG — Génial. Vous l’avez connu aux 15-20 tous les deux ?
SDM — Oui.
SM — C’est quand même incroyable qu’un orthoptiste vienne te montrer des images que tu n’as jamais vues avant.
SDM — C’est un excellent technicien.
SM — C’est un excellent technicien et puis, il est très intelligent, enfin il va vers l’innovation. C’est le nerf de la guerre d’avoir les images en premier en fait.
SDM — C’est lui qui avait parlé du suivi de la sécheresse oculaire en OCT, qui avait développé ça avec Alexandre Denoyer, à Reims.
SM — Il a travaillé avec le Pr Baudoin aussi. J’aime bien les gens comme ça. Alors que certains médecins « experts » vont te montrer plusieurs fois le même topo, lui, je l’ai vu lui à trois EPU, il n’a jamais montré la même chose. C’est un bosseur ! Moi, je respecte ça. Il ne se repose pas sur ses lauriers.
SDM — Surtout, il a plein d’idées, il a vraiment plein d’idées.
SM — Et il agace pas mal d’ophtalmos aussi.
SDM — Ça me permet de rebondir sur l’hôpital…
SM (d’une voix nostalgique et tendre) — … Ah… l’hôpital…Tu n’y mets plus les pieds d’ailleurs toi, Sylvère ?
SDM — Si si, encore un peu le mercredi. Toi, tu es chef de service dans un établissement privé-public c’est tout à fait différent ; mais toi, Sarah, tu es quand même la « dernière des Mohicans » dans le public.
SM — Mais moi j’adore ! Je suis contente à l’hôpital. Franchement, je m’y sens bien.
SDM — C’est quand même globalement maltraitant… l’hôpital dans son ensemble.
SM — Je souhaiterais parfois davantage de bienveillance envers les médecins, de la part de l’administration notamment…
SDM — Les mails de l’administration qu’ils nous envoient au moins trois fois par jour avec des trucs…
SM — Je suis d’accord. Décidément, la vie est faite de bulles. Nous, on est un peu dans une bulle, on a un chef de service qui nous protège, qui nous laisse beaucoup de liberté, qui nous respecte. Mais j’ai bien conscience que le statut de praticien hospitalier est extrêmement précaire. Il me semble que les directeurs administratifs s’impliquent davantage ces dernières années dans l’organisation et la gestion médicale des soins.
SDM — Bien sûr.
SM — Mais ça, je pense que malheureusement, c’est un peu de notre faute aussi. Je pense qu’il y a trop eu un glissement des médecins qui se sont déchargés de toute une partie de leur job, qui étaient bien contents de ne plus le faire… et, aujourd’hui, ils s’étonnent qu’ils ne puissent plus le faire. Organiser, gérer…
SDM — Des mails comme ça, par exemple, on en a un par jour. Regarde ! Lis un peu la manière dont c’est tourné :
MG — (lit le mail de l’administration que Sylvère tend sur son portable) : “Vous trouverez ci-dessous le lien vers un document qui vous concerne directement”
SDM — La page ne s’ouvre jamais en plus. La manière dont c’est tourné, tu vois, c’est toujours du style [imite une voix métallique de robot] : “Nous avons un message important sur un sujet vous concernant. Veuillez accuser réception de la lecture”…
MG — Un peu entre 1984 et Kafka…
Pour finir, qu’est-ce que vous imaginez dans dix ans ? Comment va évoluer notre métier ? Les centres sont devenus le modèle dominant, on en fait une petite parodie dans l’édito du précédent numéro de Mon Oeil ! Les ophtalmos en cabinet traditionnel, il n’en reste presque plus, de moins en moins en tout cas…
SDM — Et la qualité des soins pour les patients s’est extrêmement dégradée ! Mais en même temps, on est dans cette espèce de grand courant, de baisse de la qualité de ce qu’on offre aux gens.
MG — Alors ils te répondront qu’effectivement, ils voient les gens en deux minutes chrono, mais qu’ils leur font toute la batterie d’examens qu’il faut.
SDM — La qualité des soins, ce n’est pas ça. Il ne faut pas confondre avec du dépistage. Pour le dépistage, c’est très bien, ils font globalement un bon boulot de dépistage…
SM — … à la réserve près que moi, je pense qu’un bon dépistage est clinique, ce n’est pas de faire un OCT à tout le monde.
SDM — Je suis d’accord.
SM — Et adresser l’OCT à quelqu’un de plus spécialisé souvent.
MG — Ça s’appelle du dépistage…
SM — Oui, mais le dépistage pourrait se faire cliniquement bien souvent, à mon sens.
MG — Tu veux dire en faisant un fond d’œil à tout le monde ? Mais ils n’ont pas le temps.
SM — Oui, mais ça coûte cher, de faire des OCT à tout le monde, qui ne sont pas nécessaires.
SDM — Mais c’est l’avantage aussi, quand tu fais un fond d’œil, tu es subjectif. Un OCT ou des photos, c’est objectif. Donc si tu exclus le coût, sur une très grande échelle, ça marche en dépistage : faire un OCT tous les ans à tout le monde. … (silence) … Mais la qualité des soins, c’est différent : à partir du moment où tu as besoin d’un médecin, si tu es malade et que tu vas voir un médecin, qui va t’écouter, t’expliquer, qui va t’accompagner, qui veut aller vers un processus de guérison et d’accompagnement dans ta maladie, et même te guérir, eh bien ça, les centres, ils ne peuvent pas le faire ! Les gens, les gens simples, dans les villes, dans les banlieues où il n’y a plus que des centres, à partir du moment où on leur annonce une maladie par un médecin, qui parle parfois à peine le français, qui les expédie en moins de deux…alors effectivement, il leur a donné une ordonnance de Carteol, ou lui a dit qu’il fallait faire une injection ou une opération, mais le patient va avoir le ressenti d’avoir une maladie et de ne pas avoir de médecin en face.
(pause silencieuse)
Donc, ces gens qui n’ont plus rien, donc c’est quoi leur solution ? Ils font 80 kilomètres, ça leur coûte de l’argent, ils sont obligés de poser un congé… Et pour ceux qui peuvent encore s’extraire de ça ! Mais comme dit si bien Michel Onfray, que je ne supporte pas, la définition du peuple, “c’est les gens sur qui s’exerce le pouvoir”. Et ben voilà, ces petites gens en bout de chaîne, qui ne peuvent pas se déplacer, sur lesquelles s’exerce ce pouvoir des centres, ils en souffrent.
MG — C’est absolument vrai.
SDM — C’est notre fond de gauche à tous les trois qui ressort de temps en temps.
MG — Tout en étant quand même dans des bulles.
SDM — Ce que j’aime moi, c’est accompagner des gens, c’est discuter avec eux, et ils viennent chez moi parce qu’ils ne trouvent pas autour de chez eux la possibilité d’avoir cette réponse devant un médecin, et ils sont capables de poser une journée de congé, de se faire accompagner par leur petit-fils : ça a un coût social qui est non nul, et pour voir un ophtalmo de ville, tu vois ce que je veux dire ? Moi, je ne suis qu’un modeste ophtalmo de ville [#humblebrag]. Que tu aies une tumeur ou que tu aies un truc super rare, tu vas aller voir le centre de référence en France, ça se comprend, on ne va pas fourrer des centres de référence partout, mais là on parle de consultation normale…
SM (fait mine de le rassurer) — Tu es un bon ophtalmo Sylvère…
SDM — 50 % de ma patientèle, c’est de l’ophtalmologie de base, c’est du suivi de glaucome, de kératocône… C’est facile quoi, on a appris ça, on a été formés pour ça, et les patients sont obligés de se taper des bornes pour aller voir quelqu’un qui les traite convenablement parce que la qualité globale s’est effondrée.
MG — Dans dix ans, vous imaginez qu’il y aura un retour de tendance et que les gens vont quand même privilégier les médecins qui prennent du temps comme nous ?
SDM — Ceux qui ont les moyens ! Les moyens de temps, d’infrastructures de transport, les moyens de pognon…
MG — … et sinon, tu te feras expédier en une minute dans le centre local…
SDM — … mais c’est déjà ce qui arrive !
SM — Et même aux 15-20… Parce qu’on pourrait dire, comme contre-argument pour débattre, que la qualité de prise en charge à l’hôpital est quand même très bonne…
SDM — Mais ce n’est pas vrai.
SM — Je pense que globalement quand tu es aux 15-20 pour de la rétine, tu as quand même la chance d’être bien pris en charge, à la réserve près que tous les patients nous disent maintenant, “vous savez docteur c’était très difficile de reprendre rendez-vous”, et ça même pour des gens que je suis, qui sont déjà dans le circuit, à qui j’ai écrit dans le dossier “je vous revois dans 6 mois”…
SDM — Beaucoup n’arrivent PAS à reprendre rendez-vous ! Ils envoient des mails, mais même les mails ne sont pas tellement traités. Donc pour quelqu’un de nouveau qui veut rentrer dans le circuit, qui est déjà complètement saturé, c’est presque impossible en fait !
MG — Même en ville, beaucoup de médecins au delà des ophtalmos, des dermatos, des généralistes, des internistes même, refusent de prendre de nouveaux patients.
SM — Mais alors, nous, qui va nous soigner quand on sera vieux ? 