Un autre regard en ophtalmologie

L’OCT-A, lorsque les images obtenues sont de bonne qualité, peut se révéler d’une utilité clinique redoutable dans certaines situations.

L’OCT-A, qu’est-ce que c’est ?

Une technique d’imagerie non invasive

L’angiographie-OCT (OCT-A) est une technique non invasive permettant d’obtenir une visualisation en trois dimensions de la microvascularisation rétinienne et choroïdienne. Cette imagerie permet la mise en évidence des vaisseaux chorio-rétiniens par analyse du flux et donc des mouvements des globules rouges grâce au calcul de la “décorrélation” de l’amplitude du signal. L’OCT-A repose donc sur une “formule de décorrélation”, propre à chaque machine, qui va analyser les images OCT classiques et à partir de plusieurs acquisitions répétées dans le temps, et extraire uniquement les structures en mouvement.

Pour une analyse simultanée

Ainsi, les structures anatomiques tissulaires chorio-rétiniennes qui ne sont pas en mouvement ne sont pas représentées sur les images OCT-A. Il est donc indispensable d’analyser simultanément les coupes d’OCT-A accompagnées des coupes d’OCT classiques pour une analyse optimale.

Une prise en charge simplifiée

L’OCT-A ne nécessite pas d’injection intraveineuse simplifiant grandement la prise en charge des patients et le risque d’effets secondaires notamment en cabinet.

Avec le choix des plans de référence

Classiquement, les images d’OCT-A sont représentées sur des coupes “en face”, c’est-à-dire dans un plan chorio-rétinien horizontal, dont la profondeur et l’épaisseur de coupe peuvent être modifiées.
Comme en OCT “en face”, il est possible de choisir des plans de référence prédéfinis pour étudier la zone d’intérêt à différentes profondeurs.
Les principaux plans d’analyse habituellement représentés sont (Fig. 1 et 2)  :
• le plexus vasculaire superficiel,
• le plexus vasculaire profond,
• la rétine externe,
• et le plan choroïdien avec la choriocapillaire.

Afin de mieux appréhender les images des principales pathologies, il faut d’abord connaître l’aspect dit “normal” ou de référence de ces images à ces différentes profondeurs.

 

Figure 1 – Aspect “normal” des différentes couches vasculaires chorio-rétiniennes fournies de manière automatique par certaines machines. Ces couches sont le plexus rétinien superficiel, le plexus rétinien profond, la rétine externe et la choriocapillaire. On remarque que des vaisseaux sont visibles au niveau de la rétine externe, théoriquement avasculaire. Cette image est liée à des artéfacts de “projection” et est, en réalité, une visualisation des vaisseaux plus superficiels.

 

Figure 2 – Aspect normal avec filtrage des artéfacts de projection. La rétine externe apparaît à présent sombre,
car avasculaire.

Comment obtenir une image interprétable ?

Limites de l’OCT-A

Les limites de l’OCT-A peuvent être liées principalement à l’interprétation que nous faisons des images mais également à la technologie elle-même ou à la difficulté de coopération du patient.

Courbes d’apprentissage

L’OCT-A est une imagerie relativement récente. Malgré l’engouement des utilisateurs et la croissance exponentielle du nombre de publications sur le sujet, chacun devra faire son expérience. Comme pour chaque nouveauté, il existe une “courbe d’apprentissage” dans l’acquisition et l’interprétation, confrontée aux données publiées.

Clarté des milieux oculaires

Cette technologie étant, comme son nom l’indique, intimement liée à celle de l’OCT, la clarté des milieux oculaires est un préalable important à l’obtention d’une image de qualité. La qualité du signal, et donc des images, peut être atténuée de façon globale par un trouble des milieux (cataracte, hémorragie intra-vitréenne), ou de façon localisée (corps flottant, hémorragie rétinienne, matériel vitelliforme).

Mouvements oculaires

Le principe de l’OCT-A étant fondé sur l’analyse du mouvement, on peut comprendre aisément que des mouvements oculaires du patient, une mauvaise fixation ou des clignements intempestifs peuvent générer de nombreux artéfacts rendant souvent les images ininterprétables. L’image sera donc de meilleure qualité et d’interprétation plus simple lorsque le patient possède une fixation correcte et présente une bonne coopération. Dans le cas contraire, plusieurs artéfacts peuvent être visualisés, à type de lignes blanches, de déformations ou de dédoublements vasculaires (Fig. 3).

Figure 3 – Exemple d’artéfacts liés aux mouvements oculaires pendant l’acquisition. On note que les vaisseaux ont un aspect dédoublé avec de nombreuses distorsions.

Champs d’acquisition

Par ailleurs, le champ d’acquisition est encore de dimension assez restreinte, comparé à l’imagerie classique, et surtout à l’imagerie ultra grand champ, si l’on garde une durée d’acquisition raisonnable. Toutefois, les mises à jour de différentes machines permettent aujourd’hui d’avoir des champs d’acquisition de plus en plus larges, allant de 3×3 mm à 9×9 mm et même plus pour certaines machines.

Artéfacts de projection

Il faut également se montrer prudent dans l’interprétation de certaines images générées artificiellement, comme les artéfacts de projection. Il peut ainsi arriver que l’on visualise un néovaisseau de type 2, ou pré-épithélial, au niveau de la couche choriocapillaire, alors qu’anatomiquement, ces vaisseaux ne sont pas situés à ce niveau. En réalité les mouvements sont parfois projetés à travers la rétine transparente vers les couches plus profondes, et c’est cette projection qui est détectée (Fig. 4).

Ces limitations techniques font l’objet d’améliorations continues et spécifiques selon les machines.

Figure 4 – Exemple d’un artéfact de projection. Un néovaisseau préépithélial (ou de type 2 ou visible) est ici visualisé au niveau de profondeur de la choriocapillaire. Cette discordance anatomique est due à un artéfact de projection, l’image du vaisseau qui est plus superficiel est projetée vers les couches profondes.

Quand l’OCT-A est-elle utile ?

L’OCT-A, lorsque les images obtenues sont de bonne qualité, peut se montrer d’une utilité clinique redoutable dans certaines situations.

Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative

Les néovaisseaux, essentiellement les néovaisseaux de type 2 ou visibles, sont habituellement bien visualisés en OCT-A (Fig. 5). Ceci à condition que les images soient exemptes d’artéfact, notamment en cas d’atrophie associée pouvant faussement évoquer des néovaisseaux, alors qu’en réalité il s’agit d’une visualisation de la choroïde à travers une atrophie rétinienne.
Les anastomes chorio-rétiniennes (ou néovascularisation de type 3) sont plus difficiles à voir et apparaissent sous la forme d’une “mèche” au niveau de la rétine externe (Fig. 6).

Figure 5 – DMLA exsudative avec néovaisseau de type 2. Le néovaisseau a une forme typique de glomérule avec un tronc nourricier (flèche).

 

Figure 6 – Néovascularisation de type 3 (anastomose choriorétinienne). La néovascularisation apparaît sous la forme d’une “mèche” au niveau de la rétine externe (flèche).

Dystrophie pseudo-vitelliforme acquise de l’adulte néovascularisée

Il est souvent très difficile en présence de matériel sous rétinien de poser avec certitude le diagnostic de néovascularisation, et ce, même à l’aide d’une imagerie multimodale. Surtout en OCT, lorsque ce matériel est fragmenté, c’est-à-dire qu’il a le même aspect qu’un DSR d’un néovaisseau. L’OCT-A peut alors aider à faire ce diagnostic, en mettant en évidence la présence d’un lacis néovasculaire au sein d’un décollement de l’épithélium pigmentaire (Fig. 7).

Figure 7 – Néovaisseau choroïdien compliquant une dystrophie pseudo-vitelliforme acquise de l’adulte. L’angiographie à la fluorescéine au temps précoce (a) et tardif (b) retrouve une coloration du matériel avec faible diffusion, comme c’est habituellement le cas dans cette pathologie. Aucun lasci néovasculaire n’est clairement identifiable. En autofluorescence (c), le matériel apparaît hyper-autofluorescent. En OCT-B scan (e), il existe un décollement séreux rétinien, qui peut aussi correspondre à du matériel fragmenté. Le diagnostic de néovaisseau n’est donc pas évident. En OCT-A au niveau choriocapillaire, un néovaisseau est clairement identifiable (flèche).

Néovaisseaux compliquant une myopie forte

Ces néovaisseaux peuvent parfois être de diagnostic difficile, surtout lorsqu’ils sont de petite taille et que la diffusion angiographique est faible (Fig. 8).

Figure 8 – Aspect d’un néovaisseau compliquant une myopie forte. Il existe une image hyperréflective (flèche) en OCT-B scan en avant de l’épithélium pigmentaire (A). En angiographie à la fluorescéine, le néovaisseau diffuse au temps tardif (B). En OCT-A (C), le néovaisseau est bien visible ainsi que les détails de sa microvascularisation (flèche).

Choriorétinite séreuse centrale

La CRSC peut mimer le tableau clinique d’une DMLA exsudative. En montrant une absence de néovaisseau, l’OCT-A écarte le diagnostic différentiel. Par ailleurs, l’OCT-A aide souvent au diagnostic d’un néovaisseau compliquant une CRSC. Ce diagnostic est délicat avec l’imagerie multimodale classique puisque l’exsudation néovasculaire peut être confondue avec la fuite liée à la CRSC elle-même.

Pathologies vasculaires : occlusions vasculaires, rétinopathie diabétique

Les zones ischémiques sont souvent bien visualisées en OCT-A. Les néovaisseaux de la rétinopathie diabétique proliférante sont également assez bien vus, à condition de se placer dans le plan pré-rétinien (Fig. 9).

Figure 9 – Rétinopathie diabétique proliférante avec néovaisseau prérétinien.

Certaines pathologies plus rares

Enfin, l’OCT-A peut se révéler d’une aide précieuse dans certaines pathologies plus rares telles que les stries angioïdes néovascularisées, les foyers choroïdiens inflammatoires néovascularisés, les tumeurs néovascularisées, ou encore les télangiectasies maculaires.

Quand l’OCT-A est-elle moins utile ?

Dans certaines situations, l’apport de l’OCT-A peut être moins pertinente dans l’aide apportée au diagnostic et au suivi.

En cas de présence de nombreux artéfacts

En cas de présence de nombreux artéfacts gênant l’interprétation des images, il peut être très difficile de tirer des conclusions.

Maculopathie diabétique

L’OCT-A possède une sensibilité inférieure à l’angiographie à la fluorescéine pour la détection des micro-anévrysmes liés au diabète. Cette différence pourrait être liée aux caractéristiques hémodynamiques au sein des micro-anévrysmes. Parfois, l’OCT-A permet d’apprécier la présence d’une ischémie maculaire (Fig. 10).
Toutefois, il convient de toujours comparer les images à celles de l’OCT en face : une logette œdémateuse se traduit par une absence de flux alors qu’il s’agit uniquement d’un phénomène mécanique lié au volume de la logette et non à une ischémie localisée (Fig. 11).

 

Figure 10 – Comparaison entre les 10 degrés centraux de l’angiographie à la fluorescéine et l’aspect des plexus superficiel et profond en OCT-A chez un patient avec une rétinopathie diabétique non proliférante et une maculopathie ischémique. On note une bonne visualisation des micro-anévrismes (flèches rouges) ainsi que des zones de basse/non perfusion (flèches vertes), qui semblent plus étendues au niveau du plexus capillaire profond.

 

Figure 11 – Œdème maculaire diabétique. Images fonctionnelles en angioflow (à gauche) et structurelles en “en face” (à droite) des plexus capillaires superficiel et profond en OCT-angiographie, montrant des zones noires, sans flux, sans signal (flèches rouges) correspondant aux logettes en “en face”.

Vasculopathie polypoïdale

Habituellement, les polypes ne sont pas visualisés en OCT-A, mais uniquement le réseau choroïdien anormal qui les relie à la choroïde (Fig. 12).

 Figure 12 – Vasculopathie polypoïdale. Le polype en lui-même est rarement visible en OCT-A (flèches blanches) et apparaît comme une zone sombre parfois arrondie. Le réseau choroïdien anormal est en revanche souvent bien visualisé (flèches noires).

En présence d’un volumineux décollement de l’épithélium pigmentaire

La visualisation des néovaisseaux est souvent plus difficile dans ces cas en OCT-A, surtout lorsqu’il s’agit d’un néovaisseau naïf, de diagnostic récent (Fig. 13).

Figure 13 – Exemple d’un néovaisseau de type 1, ou occulte. En angiographie à la fluorescéine au temps précoce (a) et tardif (b), on aperçoit une hyperfluorescence inhomogène à type de pin points qui diffuse. En ICG au temps précoce (c) et moyen (d), on note un lasci néovasculaire dans toute l’aire maculaire qui reste hypercyanescent. Le néovaisseau au sein du décollement de l’épithélium pigmentaire n’est pas visualisé en OCT-A (e) quelle que soit la profondeur de coupe.

Le suivi des néovaisseaux (Fig. 14)

L’OCT-A est indiscutablement un outil utile pour le diagnostic des néovaisseaux choroïdiens. Néanmoins, en ce qui concerne le suivi, cette utilité est plus difficile à préciser. Il n’existe à ce jour aucun critère consensuel de retraitement fondé sur cet examen. Habituellement, sous traitement anti-VEGF, la membrane néovasculaire tend à diminuer de taille. Le nombre de ramifications vasculaires diminue, l’aspect est moins “fleuri”. à terme, un néovaisseau fibrosé prend une forme en “arbre mort” (Fig. 15).

Figure 14 – Exemple d’un suivi de néovaisseau de type 2 dans le cadre d’une DMLA, avant et après traitement anti-VEGF. Diminution en taille et densité de la lésion, la membrane semble se rétracter. Raréfaction de l’arcade anastomotique périphérique, un aspect moins “fleuri” de l’arborisation sans disparition du NVC.

 

Figure 15 – Lésion fibreuse en OCT-A. L’OCT avec segmentation passant par la choriocapillaire montre la persistance d’un flux vasculaire avec aspect en arbre mort (flèche blanche).

Conclusion

L’OCT-A est un formidable outil diagnostique au quotidien, qui s’est progressivement intégré à notre arsenal d’imagerie pour en devenir un élément incontournable en 2018. Son utilisation a profondément modifié les pratiques en rétine médicale, de sorte que le nombre d’angiographies à la fluorescéine réalisées diminue ces dernières années. Sa place exacte doit cependant encore être précisément définie.

Le Dr Semoun est orateur occasionnel pour Optovue. Les autres auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec cet article.

Bibliographie

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