Un autre regard en ophtalmologie

Le traitement d’un décollement de rétine nécessite souvent l’utilisation d’un tamponnement par gaz. La montée à haute altitude provoque une expansion de la bulle de gaz et un risque élevé d’hypertonie oculaire aiguë, pouvant occasionner une lésion irréversible du nerf otique et une cécité brutale définitive.

Décollement de rétine et tamponnement par gaz

La chirurgie du décollement de rétine implique souvent l’utilisation d’un tamponnement de la cavité vitréenne par un gaz, tel que le SF6, le C2F6 ou le C3F8. Le gaz peut être injecté en fin de vitrectomie ou lors d’une chirurgie ab-externo, avec mise en place d’une indentation sclérale en regard d’une ou plusieurs déchirures. L’utilisation du gaz a pour but de tamponner la ou les déhiscence(s), le temps que la cicatrisation chorio-rétinienne – provoquée par le laser endoculaire ou la cryo-application externe – soit consolidée. Le gaz se résorbe progressivement dans la circulation sanguine. La durée du tamponnement varie entre 2 et 8 semaines, en fonction du gaz utilisé (Tab. 1).

Tamponnement par gaz et altitude

La pression intraoculaire (PIO) résulte de la différence entre la pression interne absolue de l’œil, la résistance de la sclère et la pression externe. Lors d’une montée en altitude ou d’un voyage en avion, la pression atmosphérique diminue. La pressurisation d’une cabine d’avion correspond en effet à la pression atmosphérique rencontrée à environ
2 500 m d’altitude. Selon la loi de Boyle : à température constante, si la pression d’un gaz diminue, son volume augmente (ce qui est le cas pour l’œil). Dans le cas de l’œil, cela induit donc une expansion de la bulle de gaz intraoculaire. Or, le volume du contenu intraoculaire étant limité par la faible capacité d’expansion de la sclère, il se produit par conséquence une augmentation de la PIO (1-3).

Loi de Boyle :
Paltitude1 × Valtitude1 = Paltitude0 × Valtitude0
Où : P = pression et V = volume.

Toutefois, le degré d’augmentation de la pression pour un pourcentage de bulle résiduelle donné n’est pas bien connu, tout comme la capacité de compensation de l’œil. Dans une étude simulant la dépressurisation de la cabine d’un vol commercial, la PIO a dépassé 30 mmHg – même avec une bulle de gaz non-expansive de 10 à 20 % – suggérant que le voyage en avion est contre-indiqué, et ce jusqu’à résorption complète du gaz (1).

En pratique : quelles mesures prendre selon l’altitude ?

Les recommandations actuelles contre-indiquent les voyages en altitude (> 1 000 m), ou les voyages en avion, aux patients traités par gaz intraoculaire, et ce pendant toute la durée du tamponnement.

Jusqu’à 1 000 m

Si un patient doit se rendre à moins de 1 000 m d’altitude après chirurgie de rétine avec tamponnement par gaz, un ou plusieurs paliers doivent être effectués pendant la montée, en fonction de l’altitude où la chirurgie a été effectuée. Par exemple, si la chirurgie avec injection de gaz est effectuée à 400 m d’altitude, un palier sera effectué à environ 700-800 m. Lors du palier, un traitement oral par Diamox® (acétazolamide) 250 mg, suivi d’une pause de 30 min, est recommandé avant de reprendre la montée (Fig. 1).
Une attention particulière doit être portée au trajet du patient, par route ou par train, car celui-ci peut comporter des passages à plus de 1 000 m, même si la destination finale se situe à une moindre altitude.
Une publication récente a également révélé que les augmentations de la PIO peuvent survenir lors de changements d’altitude rapides, même si le patient ne dépasse pas l’altitude à laquelle le gaz a été injecté. Les auteurs ont décrit 4 cas, opérés par vitrectomie à 790 m d’altitude et résidant à une altitude plus basse. Les patients sont descendus à leur domicile puis, lors de la remontée pour le contrôle post-opératoire au même hôpital, ils ont développés une hypertonie oculaire
(de 30 à 55 mmHg) (5).

 

Figure 1 – Exemple de schéma préventif de l’hypertonie oculaire après chirurgie du décollement de rétine avec injection d’un gaz dilué (non-expansif). La chirurgie est effectuée à une altitude de 400 m chez un patient habitant à 1 000 m. Un palier, lors du retour du patient chez lui, est conseillé autour de 800 m d’altitude. Lors du palier, la prise d’un comprimé de 250 mg de Diamox®, suivie d’une pause de 30 min, est recommandée. Pour une altitude de départ plus basse, deux paliers devraient être effectués.

À retenir

> Les gaz utilisés dans la prise en charge chirurgicale du décollement de rétine peuvent provoquer une hypertonie oculaire majeure avec l’altitude.
> Le tamponnement par gaz peut être effectué chez des patients habitant jusqu’à 1 000 m d’altitude. Lors du retour à domicile, la montée s’effectue avec un (ou plusieurs) palier(s). Lors d’un palier, l’administration d’un comprimé de Diamox® 250 mg, suivi d’une pause de 30 minutes, est préconisée.
> Au-delà de 1 000 m d’altitude, ou en cas de voyage en avion impératif, le tamponnement par gaz est contre-indiqué. Une chirurgie ab-externo, ou un tamponnement par huile de silicone, devra être pratiquée selon les cas.

Au-delà de 1 000 m

En cas de montée en altitude au-delà de 1 000 m après chirurgie du décollement de rétine, le tamponnement par gaz est contre-indiqué. Si une procédure ab-externo est praticable sans injection de gaz, on préfèrera cette option à la vitrectomie. Une étude a évalué les changements de PIO pendant dépressurisation dans une chambre hyperbare – simulation d’un voyage en avion – chez 12 patients avec une bulle résiduelle de C3F8 à 15 %. La moitié des patients avaient également un cerclage scléral. Cette étude a conclu que l’augmentation de la PIO était moindre dans les yeux avec cerclage scléral, du fait d’une potentielle compensation biomécanique sclérale (2). Cependant, ces résultats restent à vérifier dans des études à plus large échelle.
Si une vitrectomie s’avère nécessaire, un tamponnement par huile de silicone sera utilisé à la place du gaz. En effet, des résultats anatomiques et fonctionnels favorables ont été démontrés après tamponnement par huile de silicone chez des patients présentant un décollement de rétine non compliqué et vivant à plus de 1 000 m d’altitude (4).

Conclusion

Une attention particulière doit être portée à l’altitude du domicile du patient et celle du trajet de retour depuis le lieu de la chirurgie, en particulier dans les régions proches de massifs montagneux. La contre-indication absolue du voyage en avion tant que la bulle de gaz est présente dans l’œil doit également être rappelée aux patients. Idéalement, ces informations doivent être non seulement transmises oralement au patient avant la chirurgie, mais également consignées dans un document écrit. En effet, les patients ne sont pas toujours en mesure d’intégrer l’ensemble des informations communiquées avant l’intervention. Il est recommandé de faire approuver ces informations par la signature du patient pour des raisons médico-légales.

 

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Bibliographie

1. Mills MD, Devenyi RG, Lam WC et al. An assessment of intraocular pressure rise in patients with gas-filled eyes during simulated air flight. Ophthalmology 2001 ; 108 : 40-4.
2. Noble J, Kanchanaranya N, Devenyi RG, Lam W-C. Evaluating the safety of air travel for patients with scleral buckles and small volumes of intraocular gas. Br J Ophthalmol 2014 ; 98 : 1226-9.
3. Ferrini W, Pournaras JA, Wolfensberger TJ. Expansion of intraocular gas bubbles due to altitude: do meteorological factors play a role? Klin Monatsbl Augenheilkd 2010 ; 227 : 312-4.
4. Antoun J, Azar G, Jabbour E et al. Vitreoretinal surgery with silicone oil tamponade in primary uncomplicated rhegmatogenous retinal detachment: Clinical Outcomes and Complications. Retina Phila Pa 2016 ; 36 : 1906-12.
5. Brosh K, Strassman I, Seelenfreund M. High intraocular pressure in four vitrectomized eyes with intravitreal C3F8 without high altitude travel. Eye Lond Engl 2014 ; 28 : 892-4.