Un autre regard en ophtalmologie

 

Ciclosporine en collyre dans les pathologies de la surface oculaire : quand et comment ?

La ciclosporine en collyre est un outil majeur dans le traitement des pathologies inflammatoires de la surface oculaire. Elle est disponible sous plusieurs formes, à différentes concentrations, et s’utilise différemment en fonction de la pathologie de la surface oculaire. Dans cet article, nous aborderons les divers aspects qui guideront le choix thérapeutique.

Quel mode d’action ?

La ciclosporine est un antibiotique produit par certaines moisissures faisant partie des inhibiteurs de la calcineurine. Elle agit spécifiquement sur les lymphocytes T en inhibant principalement la transcription d’interleukine 2 (IL2), mais aussi d’IL3 et de TNFα. Elle supprime ainsi les coopérations cellulaires médiées par les lymphocytes T. La ciclosporine en collyre huileux a une bonne pénétration tissulaire conjonctivale et cornéenne, mais n’a pas de passage intraoculaire.

Quels produits sont disponibles ?

La ciclosporine est disponible sous deux formes : une émulsion commerciale à 0,1 % pour l’œil sec (Ikervis®) et une préparation hospitalière dont les concentrations varient de 0,05 à 2 %.

L’Ikervis® est une forme commerciale de ciclosporine en émulsion cationique à 0,1 % sans conservateur, se présentant sous forme d’unidoses. Sa seule indication est la sécheresse oculaire avec kératite sévère rebelle. L’Ikervis® n’est disponible actuellement qu’en pharmacie hospitalière, mais peut être prescrit par tout ophtalmologiste. La posologie est d’une goutte par jour, plutôt le soir.
À noter que le Restasis® 0,05 % – une autre émulsion de ciclosporine commerciale qui était auparavant disponible dans le cadre d’une autorisation transitoire d’utilisation – est difficile à se procurer aujourd’hui en France.

La forme hospitalière utilise la ciclosporine orale ou intraveineuse diluée dans un véhicule huileux tel que l’huile de ricin (castor oil), d’olive, de maïs ou encore une huile synthétique. Elle est produite localement par certaines pharmacies hospitalières.
Deux types de concentrations peuvent être distingués :
– la forme diluée à 0,05 ou 0,1 % indiquée pour les syndromes secs,
– la forme concentrée à 0,5 ou 2 % utilisée dans les pathologies inflammatoires corticodépendantes.

Quelle tolérance, quelle surveillance ?

Tolérance locale

La tolérance de la ciclosporine en collyre est souvent médiocre. À l’instillation, une sensation de brûlure peut être ressentie, parfois importante au point de mener à un arrêt du traitement. La prise au coucher peut alors être conseillée, ainsi que de placer le collyre au frigo. Une instillation concomitante de lubrifiant peut permettre d’améliorer la tolérance, de même qu’une corticothérapie locale initiale. De façon surprenante, les enfants tolèrent en général beaucoup mieux le collyre que les adultes. Des cas d’eczéma péri-oculaire peuvent survenir, mais ils sont peu fréquents. En théorie, une infection est également possible, mais les cas rapportés sont très rares. Il s’agissait essentiellement d’infections virales de type de molluscum contagiosum, papillome et herpès oculaire.

Il n’y a en pratique que peu ou pas de passage systémique du produit.

Surveillance

Aucune surveillance particulière n’est recommandée. Les plus prudents peuvent examiner la ciclosporinémie et, éventuellement, la fonction rénale ainsi que la tension artérielle.
En pratique, il peut être conseillé au patient de comprimer les méats après instillation pour diminuer le passage nasal et la résorption du produit. Un nettoyage périoculaire limite également les réactions locales. Il faut cependant sensibiliser le patient sur le caractère particulier de cette prescription et ne pas le laisser s’auto-médiquer sans surveillance.

Pour quelles pathologies ?

Le syndrome sec rebelle

Une sécheresse oculaire (Fig. 1) ne répondant pas aux traitements lubrifiants est une bonne indication d’un traitement par ciclosporine à 0,05 ou 0,1 %. En cas de kératite sévère, l’Ikervis® peut être prescrit.
L’efficacité est notable, surtout sur la kératite. Pourtant, de façon étonnante, la supériorité par rapport au placebo en termes de symptômes n’atteint pas la significativité statistique dans les études contrôlées. L’utilisation d’autres collyres est diminuée sous ciclosporine. À noter que les formes très sévères répondraient moins bien au traitement.
La tolérance est souvent médiocre. Un délai d’action – jusqu’à 6 mois – peut être noté, entraînant parfois la prescription d’une corticothérapie initiale.

 

Figure 1 – Kératoconjonctivite sèche.

Les pathologies corticodépendantes

La kératoconjonctivite vernale

Il s’agit d’une kératoconjonctivite rare, faisant partie des allergies oculaires sévères. Elle touche essentiellement les garçons avant
10 ans et disparaît à la puberté. Elle est caractérisée par une inflammation surtout estivale – papilles géantes ou bourrelet limbique – souvent accompagnée d’atteinte cornéenne à type de kératite, d’ulcère ou de plaque vernale (Fig. 2). La corticosensibilité est importante et la corticodépendance fréquente.
La ciclosporine à 0,5-2 % prescrite 1 à 4 fois par jour est souvent efficace, en permettant la diminution ou l’arrêt des corticoïdes. Elle n’est utile qu’en cas de forme sévère où les corticoïdes sont nécessaires sur une longue période. Le traitement est prescrit pendant la saison des crises et peut le plus souvent être arrêté l’hiver.
Une émulsion cationique en unidose est en cours d’évaluation dans cette pathologie.

 

Figure 2 – Kératoconjonctivite vernale avec papilles géantes tarsales
supérieures.

La kératoconjonctivite atopique

Cette allergie oculaire est rare, mais sévère. Elle touche l’adulte souffrant d’une atopie sévère – asthme, eczéma – et se caractérise par un eczéma chronique des paupières avec conjonctivite prurigineuse et kératopathie chronique – ulcère récidivant, néovascularisation, surinfections. La corticodépendance est fréquente, de même que les complications iatrogènes.
La ciclosporine 0,5-2 % est efficace, mais souvent mal tolérée dans ces formes particulièrement invalidantes. De plus faibles doses, de l’ordre de 0,05 à 0,1 %, peuvent être efficaces et mieux tolérées dans les cas les plus favorables.

La rosacée oculaire

On distingue deux types d’atteintes liées au dysfonctionnement meibomien de la rosacée oculaire : la sécheresse évaporative et l’inflammation d’origine immunologique.
La sécheresse par excès d’évaporation est parfois sévère et rebelle aux larmes artificielles. La ciclosporine à 0,05 % peut être efficace dans ce cas, mais elle n‘est pas toujours bien supportée.
Les inflammations immunologiques nécessitent d’utiliser la ciclosporine à 0,5-2 % dans les formes avec corticodépendance :
– la kératoconjonctivite phlycténulaire est une forme particulière chez le sujet jeune. Elle est caractérisée par la présence de phlyctènes conjonctivales et cornéennes, avec chalazions fréquents et se compliquant d’infiltrats cornéens responsables d’une cicatrice néovascularisée pouvant menacer la vision. La corticodépendance est fréquente et la ciclosporine très efficace. Après un traitement de 6 mois, les récidives à l’arrêt du traitement sont rares chez l’enfant, mais plus fréquentes chez l’adulte.
– les infiltrats catarrhaux, caractérisés par des pseudo abcès périphériques, sont une autre forme d’inflammation cornéenne (Fig. 3). Les corticoïdes locaux sont très efficaces, mais il peut exister une corticodépendance. La ciclosporine est alors efficace, avec une récidive à l’arrêt dans la moitié des cas.

 

Figure 3 – Infiltrat catarrhal dans une rosacée.

Kératite à adénovirus et kératite de Thygeson

Après une conjonctivite à adénovirus, une kératite nummulaire peut apparaître (Fig. 4). Les corticoïdes sont parfois nécessaires en cas de baisse de vision. Si l’efficacité est en général excellente, une récidive à l’arrêt du traitement – en général de plusieurs mois – est notée dans la moitié des cas. Cette dernière peut faire discuter un traitement par ciclosporine en collyre 0,5-2 %. La combinaison corticoïde/ciclosporine topique est utilisée dans les formes les plus rebelles, avec une décroissance très progressive des doses.
À cette kératite nummulaire, on rapproche la kératite de Thygeson, beaucoup plus rare. Elle se caractérise par des nodules cornéens épithéliaux rappelant ceux de la kératite à adénovirus, mais avec absence d’épisode infectieux, d’inflammation conjonctivale ou de cicatrice cornéenne. Cette pathologie est très corticosensible, mais avec une corticodépendance quasi constante. La ciclosporine 0,5-2 % est parfois discutée dans les formes invalidantes, sachant que la maladie est bénigne et ne laisse jamais de séquelle cornéenne.

 

Figure 4 – Néphélions après kératoconjonctivite à adénovirus.

Les sclérites et ulcères de (pseudo) Mooren

Ces pathologies rares répondent en général à une corticothérapie locale ou systémique. Pour les formes avec efficacité des corticoïdes locaux et cortico-dépendance, la ciclosporine locale 0,5-2 % peut être prescrite et sera souvent efficace.

Conclusion

La ciclosporine en collyre représente une avancée majeure dans la prise en charge des pathologies inflammatoires de la surface oculaire et du syndrome sec. La prescription de ce produit potentiellement toxique doit cependant être raisonnée, et nécessite une information et une surveillance au long cours. De nouvelles galéniques – qui devraient améliorer la tolérance et l’efficacité – sont en cours d’évaluation.

L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec le laboratoire Santen.

Pour en savoir plus

• Doan S. La sécheresse oculaire : de la clinique au traitement, Paris : Medcom, 2009.
• Pisella PJ, Baudouin C, Hoang-Xuan T. Surface oculaire. Rapport de la Société Française d’Ophtalmologie, Paris : Elsevier-Masson, 2015.