Un autre regard en ophtalmologie

 

Condamnations pénales : à propos de deux cas

Introduction

Il est très exceptionnel qu’un chirurgien ou un médecin voit sa responsabilité pénale mise en cause. Tous sommes informés que notre responsabilité civile professionnelle peut être mise en cause par tout patient s’estimant, à tort ou à raison, victime d’une négligence, faute ou erreur médicale ou encore d’un aléa dont il réclame réparation. La mise en cause de la responsabilité pénale des médecins est rarissime. Nous relatons deux condamnations pénales exemplaires : l’une où le médecin est condamné pénalement pour une prise en charge hors de sa spécialité et l’autre où un chirurgien a été reconnu fautif pénalement pour s’être fait assister au bloc opératoire par du personnel non qualifié.

Les explications d’Emmanuel Poirier

Juriste à la MACSF, Emmanuel Poirier explique qu’un chirurgien encourt une condamnation pénale pour mise en danger d’autrui s’il opère sans personnel qualifié au sens des articles R.4311-11 ou L.4311-13 du code de la santé publique.
Dans une affaire médiatisée, la Cour de cassation a rejeté le 18 mai 2010 le recours d’un médecin condamné notamment pour tromperie, mise en danger de la vie d’autrui, blessures involontaires à 4 ans d’emprisonnement, dont 3 ans fermes, 75 000 € d’amende et une interdiction définitive d’exercer la médecine.
Si la gravité des nombreuses infractions en cause appelait certainement une réponse pénale proportionnée, la Cour de cassation a reconnu plus généralement que le fait pour un chirurgien de ne pas être assisté au cours des opérations qu’il pratique par des personnes qualifiées constitue une mise en danger d’autrui au sens de l’article 223-1 du Code pénal.

Selon ce dernier texte : « Le fait d’exposer directement autrui à un risque immédiat de mort ou de blessures de nature à entraîner une mutilation ou une infirmité permanente par la violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 € d’amende. »

Pour qualifier cette infraction, la Cour énonce que les dispositions de l’art. 12 du décret n° 2002-194 du 11 février 2002 (art. R. 4311-11 du code de la santé publique) constituent une obligation de sécurité au sens de l’article 223-1 du Code pénal. Selon cette obligation, « l’assistance du chirurgien dans un bloc opératoire est dévolue de préférence à un infirmier titulaire du diplôme d’État de bloc opératoire ; que, par dérogation aux dispositions conditionnant l’exercice de la profession d’infirmier à l’obtention du diplôme correspondant, l’article L. 4311-13 CSP autorise ceux qui exerçaient depuis au moins 6 ans avant le 28 juillet 1999 et qui ont satisfait avant le 31 décembre 2005 à une épreuve de vérification des connaissances, à accomplir des actes d’assistance auprès d’un praticien au cours d’une intervention chirurgicale ».

Or, d’après les éléments du dossier, « aucune des collaboratrices du praticien condamné, lesquelles accomplissaient pourtant des actes d’assistance au cours des interventions chirurgicales pratiquées par celui-ci, ne satisfaisait à ces critères ; d’autre part, le praticien était parfaitement informé de l’existence de ces textes, sans quoi il n’aurait pas prétendu auprès des services de police que l’une de ses collaboratrices était infirmière ; enfin, il existait depuis la loi du 27 juillet 1999 un dispositif obligeant les employeurs d’aides opératoires à leur proposer un plan de formation intégré à leur temps de travail (L. 4311-13 du CSP) ».

Par ailleurs, la Cour rappelle incidemment que le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier s’impose aux infirmiers comme aux chirurgiens. Ce texte « s’applique d’une manière générale à tout acte entrant dans la catégorie de ceux décrits et détaillés dans ce décret, quel que soit le lieu ou le type d’intervention pratiquée, quel que soit d’ailleurs le type de contrat qui lie les collaborateurs au chirurgien ». 

En dernier lieu, la Cour estime que le praticien a exposé ses patients à un risque immédiat de mort ou de blessure, car « en pratiquant régulièrement des opérations mettant les personnes qui les subissaient en risque cardiovasculaire, il ne pouvait compter sur personne pour l’assister utilement dans le cadre d’une réanimation éventuelle ; que la pratique d’actes invasifs les exposait au risque d’infections nosocomiales, dont certaines peuvent entraîner la mort, à la prévention desquelles les assistantes n’avaient pas été formées ».

L’analyse de Stéphanie Tamburini

Stéphanie Tamburini, juriste de la MACSF analyse cette seconde condamnation où un médecin est condamné pénalement pour une prise en charge hors de sa spécialité. Il a toujours paru de bon sens qu’un médecin limite ses prises en charge à la spécialité qui est la sienne. Pourtant, il était parfois admis qu’il ne respecte pas le strict découpage administratif des spécialités et puisse prendre en charge, selon les circonstances et en fonction de ses compétences générales, des pathologies ne relevant pas de sa spécialité, au nom de l’omnivalence du diplôme de médecin.

Cette position se trouve remise en question par un récent arrêt de la Chambre criminelle de la Cour de cassation du 23 octobre 2012.

Le principe est posé par l’article 70 du code de déontologie, codifié dans le code de la santé publique (CSP) à l’article R. 4127-70 : « Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose. »

La première phrase traduit ce qu’il est convenu d’appeler l’omnivalence du diplôme de médecin.

Dans ses commentaires sur l’article 70 du code de déontologie, le Conseil de l’Ordre des médecins souligne qu’il appartient au médecin de décider, en conscience, du rôle qu’il peut jouer. Il note que les limites de l’omnivalence du diplôme « ne sont pas toujours celles du découpage administratif de la profession médicale, mais plutôt celles de la réelle expérience du praticien, en tenant compte aussi des circonstances particulières du moment ».

Cette interprétation peut laisser penser que le médecin peut prendre un patient en charge dans une spécialité a priori étrangère à la sienne, dès lors qu’il estime en conscience avoir l’expérience requise. Le Conseil de l’Ordre ajoute toutefois qu’« en cas de doute, le médecin doit penser qu’il aura à se justifier s’il y a litige ou contestation ». 
C’est bien ce qu’illustre l’arrêt du 23 octobre 2012.

Prise en charge dans une autre spécialité que la sienne

Une personne chargée de l’entretien des sols d’un centre de rééducation d’une polyclinique est grièvement brûlée par un décapeur thermique. Le directeur de la clinique, chirurgien viscéral, prend immédiatement la victime en charge, avec le concours d’un confrère chirurgien orthopédique. Au bout de quatre jours, la victime, dont l’état s’est aggravé, est transférée à l’hôpital, où elle décède des suites de ses blessures.

Le rapport d’expertise établi dans le cadre de la procédure pénale engagée par la famille du défunt met en évidence un retard de prise en charge adaptée, du fait du maintien du patient dans la polyclinique et de l’absence de transfert plus précoce en milieu spécialisé.

La Cour de cassation confirme la condamnation des deux médecins pour homicide involontaire sur le fondement de l’article 121-3 du Code pénal. Les praticiens ont commis une faute caractérisée, par manque de compétence : ils auraient dû s’adjoindre le concours d’un anesthésiste, indispensable en cas de brûlures importantes, et envisager plus précocement le transfert vers un établissement traitant les grands brûlés. Selon la Cour, « constitue nécessairement une faute caractérisée pour un médecin de prendre en charge, sauf circonstances exceptionnelles, une pathologie relevant d’une spécialité étrangère à sa qualification dans un établissement ne disposant pas des équipements nécessaires ».

En dehors de circonstances exceptionnelles (peut-être l’urgence ou l’impossibilité de faire appel à un confrère plus spécialisé ?), un médecin qui prend en charge des patients présentant une pathologie étrangère à sa spécialité pourrait donc se voir reprocher une faute caractérisée au pénal, justifiant une condamnation. La notion d’omnivalence se trouve donc éclairée sous un jour nouveau, beaucoup plus restrictif…

Une extension de la notion de faute caractérisée au pénal

La responsabilité des médecins a été retenue sur le fondement de l’article 121-3 du Code pénal. Rappelons que cet article vise la responsabilité pénale de l’auteur indirect d’un dommage, en ces termes : « Les personnes physiques qui n’ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n’ont pas pris les mesures permettant de l’éviter, sont responsables pénalement s’il est établi qu’elles ont, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d’une particulière gravité qu’elles ne pouvaient ignorer ».

Il n’existe pas de définition de la faute caractérisée au pénal. On sait qu’elle doit exposer autrui à un risque d’une particulière gravité que son auteur ne pouvait ignorer. Dans cette affaire, le risque auquel le patient a été exposé était sans nul doute grave. Les médecins ignoraient peut-être le risque qu’ils faisaient courir au patient, mais ils étaient en revanche parfaitement conscients de leur absence de compétence en matière de traitement des grands brûlés, puisqu’ils l’ont reconnue au cours de l’expertise.

Néanmoins, ce même rapport d’expertise ne relevait pas de maladresse ni d’imprudence, mais plutôt une mauvaise appréciation de la gravité de l’état du patient. C’est cette erreur qui semble avoir suffi à faire retenir par les juges, dans leur pouvoir souverain d’appréciation, la faute caractérisée… 
Pour contestable qu’elle paraisse au regard de la qualification de faute caractérisée, cette décision sera vraisemblablement invoquée, désormais, dans les affaires où un professionnel de santé a pris en charge un patient dans un domaine étranger à sa spécialité.

Cela remet en question l’appréciation portée jusqu’à présent sur l’article 70 du code de déontologie par le Conseil de l’Ordre des médecins, qui semblait laisser le dernier mot à la conscience qu’a le médecin de ses propres compétences. La “compétence” et “l’expérience” du praticien sont subjectives. C’est lui-même qui, en conscience, estime les détenir. Mais il peut se surestimer, comme ce fut le cas dans cette affaire…

L’hypothèse particulière de l’assistance à personne en péril permettra dans certains cas au médecin de justifier une intervention dans un domaine étranger à sa spécialité. Mais dans tous les autres cas, et notamment lorsqu’il s’agit d’une situation récurrente, le médecin devra s’interroger avec clairvoyance sur ses capacités à prendre en charge une pathologie qui ne relève pas de sa spécialité…

En conclusion

Ces deux “case-report” ne doivent pas déclencher de crainte ou angoisse des médecins ou chirurgiens sachant que les mises en cause au pénal sont extrêmement rares. Néanmoins, rappeler ce qui peut paraître une évidence n’est pas inutile comme se faire aider de personnel infirmier diplômé d’état dans un bloc opératoire et idéalement d’IBODE (infirmier de bloc opératoire diplômé d’état).

 

Bibliographie

• Arrêt de la Chambre criminelle de la Cour de cassation du 23 octobre 2012.
• Articles R.4311-11 ou L.4311-13 du code de la santé publique.
• Article R.4127-70 du code de la santé publique.
• Emmanuel Poirier – MACSF. Chirurgiens : obligation pénale de se faire assister d’infirmiers diplômés ou d’aides opératoires règlementairement compétents.
• Stéphanie Tamburini – MACSF. Quand un médecin est condamné pénalement pour une prise en charge hors de sa spécialité…