Un autre regard en ophtalmologie

De nombreux professionnels de santé sont ou seront un jour concernés par le burn-out, un phénomène qui n’épargne pas les ophtalmologues. Pression exacerbée, charge de travail excessive, manque de temps, sentiment d’inefficacité… le quotidien des médecins n’est pas toujours au beau fixe. L’accent doit avant tout être mis sur la prévention, et ce, dès les études de médecine, qui constituent une période à risque pour les jeunes médecins en devenir. Quoi qu’il en soit, le sujet du burn-out est suffisamment important pour avoir fait l’objet d’une session plénière au congrès de neurologie nord-américain annuel.

État des lieux sur le burn-out en médecine

Exercer la médecine peut être professionnellement très gratifiant : échanges humains, diagnostic dans des situations complexes avec mise en place de traitements personnalisés, suivi de patients en lutte contre leur maladie ou pour leur survie et avancées en recherche importantes, avec une traduction souvent directe dans la pratique clinique.
Mais certaines spécialités sont plus exposées que d’autres et le syndrome d’épuisement professionnel a été décrit initialement chez les oncologues, les anesthésistes et les étudiants en médecine. Oncologie et anesthésie sont des spécialités où les médecins seraient plus souvent confrontés à des décisions engageant la vie et la mort de leur patient, à des choix thérapeutiques utilisant des molécules toxiques à fenêtre thérapeutique étroite et pour lesquelles existe un équilibre précaire entre les bénéfices/risques des soins donnés pour un gain de survie souvent limité (1-3).
Parallèlement aux questions existentielles quotidiennes, les médecins doivent maintenir leur niveau de connaissances et assimiler toutes les nouvelles avancées scientifiques et thérapeutiques à un rythme très soutenu. Ceci est maintenant vrai pour la plupart des spécialités.
Ce n’est qu’en 2014 que paraissent les premières études chez les neurologues (4-6). Elles démontrent que cette spécialité émarge en troisième position du risque de burn-out, dans une profession pour laquelle plus de la moitié des praticiens rapportent au moins un symptôme de burn-out.
En exercice hospitalier ou libéral, il existe actuellement une augmentation des charges administratives avec une course au rendement, une perte progressive d’autonomie et une réglementation de plus en plus importante auxquelles doit faire face tout médecin. Cette surcharge administrative peut également être responsable d’une souffrance personnelle et se manifester de diverses manières, dont la dépression, l’anxiété, la souffrance psychologique et la fatigue.
Le burn-out est un syndrome caractérisé par la perte de l’enthousiasme pour le travail ou par un épuisement émotionnel, la dépersonnalisation (sentiment de cynisme) et le manque d’accomplissement personnel (perte du sens du travail effectué). Il est une des formes de souffrance fréquentes chez les médecins (7, 8).
Des études menées parmi les médecins spécialistes dans plusieurs pays montrent que près d’un médecin sur trois fera l’expérience du burn-out à un moment donné de sa vie professionnelle.
Les études auprès des oncologues retrouvent une prévalence de 25 à 35 % pour les oncologues médicaux, de 38 % pour les radiothérapeutes et de 28 à 36 % pour les chirurgiens (9-19). Bien que beaucoup estiment que le risque de burn-out est plus important chez les oncologues, peu d’études ont vraiment évalué ce risque comparativement aux autres spécialités médicales.
En France, les publications sur le burn-out sont assez rares et les médecins restent une catégorie de soignants peu étudiée comparativement à ce qui existe dans la littérature internationale. En 2001, Lert et Chastang publient une des premières études sur les médecins de centres de lutte contre le cancer et leurs résultats sont en adéquation avec les données internationales (18). L’Institut national du cancer (INCa) a également fait un appel à proposition en 2005 s’intitulant : « Mesure et évaluation du “burn-out” des équipes en services d’oncologie ». Un rapport final a été dressé sous la responsabilité de Didier Truchot, qui reprend les différentes caractéristiques du burn-out et donne les résultats d’une étude qualitative effectuée auprès de plusieurs centres, dont l‘activité est exclusivement consacrée à l’oncologie (19). Des entretiens ont été menés auprès de différentes catégories de soignants, dont des médecins. Il ressort de cet état des lieux que les facteurs de stress liés à l’organisation du travail et le temps sont les principaux facteurs d’augmentation du sentiment d’épuisement émotionnel. La charge de travail a l’impact le plus élevé sur le burn-out et elle est fortement liée à l’épuisement émotionnel et à la dépersonnalisation. Il n’y a pas eu d’enquête équivalente dans les autres spécialités médicales ou chirurgicales.
Pour un grand nombre de médecins, les premiers signes de dépression ou de burn-out apparaissent pendant leur cursus étudiant. En l’absence de tout état de fragilité antérieur, le risque de burn-out et de dépression apparaît chez les étudiants en médecine rapidement après leur inscription. Des études américaines montrent que plus de 50 % souffrent de burn-out et 25 % de dépression. Beaucoup attestent une anxiété chronique et une faible qualité de vie psychologique. Cette souffrance persiste après leur spécialisation et ne diffère pas selon la spécialité choisie.
En France, une étude en 2011 a évalué la fréquence du burn-out chez les internes en cancérologie (avec représentation des trois sous-disciplines : radiothérapie, hématologie et cancérologie) et identifié leurs sources de stress (Tab. 1) (20).

Les causes du burn-out

Bien que les facteurs de burn-out soient multiples, les principaux retenus sont : la charge de travail, la pression ressentie, le manque de temps, un sentiment d’inefficacité, le manque d’autonomie et la perte du sens de son travail. Initialement, les médecins étaient plus libres dans leur organisation professionnelle (choix des collaborateurs, emploi du temps, rythme de travail, nombre de patients par jour).
En France, la majorité des médecins travaillent dans des structures hospitalières publiques ou privées ou dans un cabinet de groupes et ont beaucoup moins de contrôle sur ces différents aspects de leur pratique professionnelle. Des objectifs de productivité sont souvent imposés par les administrations ou leur hiérarchie et l’activité est mesurée et opposable. Il existe une prime au rendement et l’exercice médical est organisé selon ces nouvelles normes. Au cœur de leur activité, le coût de l’évolution des biomarqueurs dans toutes les spécialités et de l’expansion des agents thérapeutiques à disposition nécessite un contrôle des décisions thérapeutiques qui doivent être validées par des instances administratives extérieures et au sein des établissements. Les réunions de concertation pluridisciplinaire, initialement mises en place en oncologie, existent dans la plupart des spécialités. En France, on constate un poids croissant des contraintes économiques hospitalières, le système de la T2A pèse sur la pratique et la gestion des molécules onéreuses répond à des règles de remboursement visant à contenir les dépenses médicales en plus d’éviter toute dérive des prescripteurs qui se doivent de justifier et de valider toutes leurs décisions thérapeutiques.
Un travail administratif a ainsi été ajouté à l’activité des médecins sans allocation d’un temps supplémentaire pour cette tâche spécifique : réunion de concertation multidisciplinaire, comité du médicament, revue de mortalité-morbidité, cotation des actes, codage des résumés d’hospitalisation, justification des protocoles de soins, bons de transport, entente préalable… L’ensemble de ces facteurs a un effet sur l’autonomie du médecin et augmente le temps de travail souvent au détriment du temps passé auprès du patient, qui est pourtant une des premières sources de satisfaction professionnelle reconnue.

Cette évolution des pratiques est également une source de tensions entre vie privée et vie professionnelle. Le temps de travail moyen des médecins est parmi les plus élevés (> 65 heures par semaine). Une récente étude américaine plaçait les oncologues en 7e place sur 41 spécialités (21). Ces éléments administratifs apparaissent en tête des facteurs prédictifs de burn-out chez les chirurgiens américains. De telles études n’ont actuellement pas été menées en France. Les expériences stressantes, comme des procès pour fautes professionnelles, semblent aussi en augmenter le risque (Tab. 2). Ce phénomène, de plus en plus fréquent en France, est maintenant reconnu par la médecine du travail. Les patients et leur famille sont davantage demandeurs d’informations et ce, conformément aux dispositions légales de la loi du 4 mars 2002 qui visent à protéger le patient. Ceci implique une disponibilité toujours plus grande du médecin qui peut se sentir remis en cause dans sa pratique, notamment quand les patients ou leur famille demandent l’accès à leur dossier. Ceci participe à la prédisposition au burn-out.

Les conséquences professionnelles du burn-out

La souffrance personnelle diminue le professionnalisme et la qualité des soins dès les premières étapes de la formation. Des études indiquent que l’empathie, un élément central pour un professionnel médical, diminue en cours de formation médicale et que le burn-out et toute autre forme de souffrance sont des facteurs qui y contribuent. Les médecins en formation ne sont pas épargnés. En France, chez les internes, cinq principales sources de stress ont pu être significativement reliées au burn-out, tant sur la composante de l’épuisement personnel que de la dépersonnalisation : la charge émotionnelle, le statut d’interne (difficultés de communication, manque de reconnaissance, inquiétude quant à la formation reçue, inquiétude pour l’avenir professionnel…), la charge de travail, devoir faire face à des questions existentielles et aux demandes des patients.
Le burn-out chez les étudiants en médecine est source de désengagement professionnel et ces étudiants perdraient plus facilement de vue la dimension humaine de leur profession et leur engagement envers la société et leur serment d’Hippocrate pour le soin “des indigents”.
La souffrance personnelle peut aussi avoir un impact sur la qualité des soins d’une tout autre manière. Une étude américaine récente sur 16 000 résidents en médecine interne montre une forte association entre le burn-out et leur apprentissage de la connaissance médicale avec un écart d’acquisition équivalent à 1 an de formation que l’étudiant ne peut jamais rattraper (22). Cet axe n’a pas été évalué en France.
Enfin, il existe une forte association entre le burn-out et les erreurs médicales avec une documentation internationale importante (23, 24).
D’autres études sur la satisfaction et le bien-être des médecins spécialistes ont prouvé que la santé mentale du médecin influe sur la satisfaction du patient vis-à-vis des soins médicaux apportés, la facturation des soins, la confiance du patient envers son médecin, les habitudes de prescription et l’observance des patients. Le burn-out ressort aussi comme un important facteur d’arrêt prématuré de l’exercice de la médecine ou de départ anticipé à la retraite, ce qui peut avoir des implications non négligeables sur un secteur d’activité où les prévisions attestent d’une possible pénurie des médecins dans plusieurs pays. Ce phénomène est présent dès la formation des internes avec, en France, 15 % des internes qui souhaitent quitter la médecine souvent, voire très souvent (Tab. 3). Le souhait de changer de spécialité ou de quitter la médecine était fortement lié à l’épuisement émotionnel (p < 0,001).

Les conséquences personnelles du burn-out

Au-delà de ces conséquences professionnelles, le burn-out a potentiellement des répercussions personnelles profondes comme des ruptures relationnelles, l’abus d’alcool et la dépendance et le risque suicidaire. L’abus de substances est un important problème chez les médecins, avec un taux d’abus d’alcool et de dépendance plus important que dans la population générale (10 à 15 % versus 8 %). Ce problème d’alcool peut être plus aigu chez les femmes médecins, jusqu’à deux fois plus important dans une récente étude américaine (25,6 versus 13,9 %).
En France, on retrouve une prise médicamenteuse d’hypnotiques/anxiolytiques chez 20 % des internes, dont 88 % par auto­médication.
Alors que la relation entre dépression et abus de substances est bien connue, celle entre burn-out et abus de substances a été relevée plus récemment, mais les études la font apparaître comme facteur indépendant de risque de burn-out.
Le suicide et les idées suicidaires sont d’autres conséquences connues du burn-out.
Quelques données montrent que le risque de suicide commence en cours de formation médicale (11,2 versus 6,9 % de suicide en population générale de 25 à 34 ans) (25).
Bien que les désordres mentaux, abus de substances, l’impulsivité et les événements de la vie personnelle sont des facteurs de risque bien documentés pour le suicide, le travail chez les médecins spécialistes et les étudiants en médecine semblent augmenter ce risque.

Quelles sont les solutions ?

« Il est nécessaire de mettre en place des programmes de dépistage et de formation des internes pour augmenter leur bien-être. »

Parce qu’il est fort probable que de plus en plus de médecins soient confrontés un jour au burn-out, il est important de préciser que la récupération est possible et qu’une prévention peut être mise en place. Bien qu’il y ait peu d’études sur les médecins en exercice, des études prospectives sur les étudiants ou les chefs de clinique montrent que 12 à 27 % de ceux qui ont présenté un burn-out récupèrent dans les 12 mois qui suivent l’événement (26, 27). Cette récupération nécessite le plus souvent une action sur les facteurs personnels et professionnels qui ont contribué au burn-out. Peu de données sont disponibles sur les médecins qui ont su se prémunir du burn-out et sur les mesures que l’on pourrait mettre en place pour augmenter ce taux de médecins “immunisés au burn-out”.

Le rapport rendu à l’INCa propose des préventions de trois types :
• Primaires, qui visent à mieux évaluer les charges mentales, physiques et émotionnelles de travail pour intervenir en amont sur l’organisation des soins.
• Secondaires, afin d’augmenter les ressources individuelles (stratégies adaptatives) face aux exigences du travail et atténuer leur effet sur la santé des personnes. Les groupes de parole et d’analyse des pratiques en sont un exemple.
• Tertiaires, lorsque le processus de burn-out s’est déjà développé, il s’agit alors de soigner ces personnels ou de les placer dans un contexte de travail plus favorable.

La mise en place de telles mesures n’est pas si aisée et dépend du contexte institutionnel. Il est nécessaire de mettre en place des programmes de dépistage et de formation des internes pour augmenter leur bien-être, mais aucune proposition concrète n’est évoquée.
Ce sujet est devenu un axe de recherche et plusieurs universités américaines ont intégré dans leur cursus des cours de “bien-être et de soin de soi”. Il faut bien comprendre qu’il s’agit non seulement d’améliorer, à court terme, le bien-être pendant la formation, mais également d’induire un changement des habitudes qui permettra de se prémunir du burn-out tout au long d‘une carrière. Il paraît donc crucial de donner aux étudiants les outils nécessaires à cet effet. L’université Northwestern a décidé d’intégrer dans ses cours un module de formation spécifique dans lequel l’étudiant doit mettre en place de nouvelles habitudes qui visent à améliorer son bien-être avec identification de cibles permettant cette amélioration (exercice physique, nutrition, habitudes de travail, sommeil, santé mentale et émotionnelle) en se référant aux recommandations de santé publique (28, 29). De tels outils de formation semblent primordiaux pour les médecins afin de les aider à modifier des stratégies adaptatives dysfonctionnelles face à des situations stressantes et de les rendre plus productives et efficaces. Ceci est d’autant plus important que le médecin n’est pas formé à promouvoir sa propre santé. On apprend au contraire à faire passer le travail avant tout et les besoins des autres avant les siens propres (ce qui, bien évidemment, peut devenir néfaste à long terme) et l’accomplissement professionnel avant l’accomplissement personnel. Ces stratégies sont les plus performantes pour les médecins, les aidant à lutter contre le burn-out et à promouvoir la satisfaction personnelle et professionnelle.
Il a été montré que les médecins qui pouvaient donner du sens à leur travail avaient trouvé un bon équilibre vie professionnelle-vie privée et savaient se concentrer sur leurs priorités (besoins individuels à définir en premier lieu pour permettre de prioriser selon ses besoins) avaient moins de risque de burn-out. Les attitudes, comme discuter des aspects stressants du travail avec les collègues (ce qui peut résulter en des plaintes excessives) et se concentrer sur les aspects négatifs du travail, sont associées à une augmentation du risque de burn-out (30, 31).
Bien que cela soit assez peu utilisé, des études prospectives montrent que la formation des médecins à la méditation consciente et à d’autres techniques pour améliorer la connaissance de soi permet une réduction du risque de burn-out et une amélioration de l’empathie. Vu la forte prévalence de la souffrance chez les médecins et les retombées potentielles sur la qualité des soins, les hôpitaux, les groupes de médecins, les cliniques privées et les organisations de santé ont une responsabilité et ont tout intérêt à réduire le burn-out chez les médecins.

À lire

A Burnt-out Case
Graham Greene
Éditions Vintage
Classics. 224 pages.

Aux États-Unis, beaucoup d’efforts ont déjà été faits pour améliorer la prise en charge du stress au travail. Néanmoins, on est obligé de constater que des concertations sont encore nécessaires pour pointer les éléments qui contribuent à la souffrance des médecins (modèles de productivité, utilisation inefficiente du temps médical, recentrage sur des objectifs à court terme de rentabilité plutôt que sur le professionnalisme et la sûreté des médecins). Bien que les administrations et les organisations de santé sont conscientes de ce problème, il est difficile d’allouer des ressources sans preuves plus fortes, notamment quand la conjoncture impose que les coûts soient contenus au maximum et les remboursements de plus en plus limités. Des études de coût-efficacité-efficience avec des objectifs mesurables sont nécessaires pour permettre un changement des mentalités. L’organisation des soins doit aussi promouvoir une culture non punitive pour permettre ces échanges.

Correspondance
Christine Lebrun-Frénay
Fédération de neuro-oncologie
Neurologie
Hôpital Pasteur 2 Nice
30, Voie Romaine
06000 Nice
E-mail : lebrun.c@chu-nice.fr

Christine Lebrun-Frénay déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec cet article.

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