Un autre regard en ophtalmologie

 

Du prélèvement de cornées à la greffe : 20 ans d’évolution des pratiques vus par la Banque française des yeux

Tout commence par le geste généreux d’un donneur après sa mort. Le don de cornées est parfaitement encadré au niveau réglementaire. Les textes qui ont défini et encadré le don, le prélèvement et la distribution des greffons ont vu le jour il y a 20 ans : lois de Bioéthique de 1994, décret définissant les conditions d’autorisation des établissements de santé à réaliser les prélèvements de 1997 et décret définissant les conditions d’autorisation des banques de tissus de 1998.

Les établissements préleveurs et les banques de cornées

On compte aujourd’hui 220 établissements de santé autorisés à prélever des tissus en France (rapport médical et scientifique 2015 de l’Agence de la Biomédecine) et 28 banques de tissus, dont 16 banques de cornées.

Coordination des prélèvements d’organes et de tissus

Une équipe spécialisée appelée « coordination des prélèvements d’organes et de tissus » est en charge des prélèvements. Cette équipe est le moteur de cette activité. Elle est composée d’infirmier(e)s de coordination et d’un médecin coordonnateur, dont le rôle est primordial pour qu’un greffon de cornée puisse être prélevé. Ils organisent et coordonnent le prélèvement. Tout d’abord, leur premier rôle est de recenser les patients en état d’être donneur (mort encéphalique ou mort à cœur arrêté) ou les personnes pour lesquelles une décision d’arrêt de soins thérapeutique ou de limitation thérapeutique est prise en raison du pronostic des pathologies. Ensuite, ils rencontrent les familles, consultent les registres, effectuent les formalités administratives, contactent les acteurs du prélèvement et de la chaîne de conservation, planifient les opérations de prélèvements, qu’ils soient multi-organes au bloc opératoire ou tissulaires à cœur arrêté en chambre mortuaire. Enfin, ils éduquent les soignants et la population sur ce type d’activité et sur son fonctionnement.

Chaîne humaine et banques de cornées

Le prélèvement, c’est aussi une chaîne humaine impliquant les équipes médicales et paramédicales des services de soins, les brancardiers, les agents de l’état civil et les agents de la chambre mortuaire, qui permet d’aboutir à un tissu prélevé, en l’occurrence une cornée, dans des conditions exploitables par la suite pour être amené à une transplantation.
Les banques de cornées sont l’intermédiaire entre le binôme donneur-équipe de prélèvement et le patient greffé. Leur rôle est de vérifier que les cornées prélevées répondent aux critères stricts de validation qui relèvent à la fois de la sécurité sanitaire avec le respect des règles de sélection des donneurs et des contrôles tissulaires (Fig. 1 et 2).

Figure 1 – A) Inspection au microscope B) d’un greffon de cornée en salle blanche.

Figure 2 – A) Évaluation de la qualité et de la densité endothéliale des greffons de cornée. B) Endothélium dilaté par choc osmotique, vu au microscope optique.

La Banque française des Yeux

Sept des 16 banques de cornées dépendent de l’Établissement français du sang, 8 de CHU et 1 banque a un statut associatif : il s’agit de la Banque française des yeux (BFY), fondée le 16 octobre 1948 par le Dr Bernard Lafay avec l’aide de l’association des mutilés des yeux de guerre. La BFY a été reconnue d’utilité publique en 1961. Elle est basée à Paris.

Conservation à température ambiante

La BFY a développé une expertise particulière dans la conservation des tissus cornéens en organoculture à température ambiante. L’avantage de ce procédé est qu’il augmente le temps possible de conservation à quelques semaines. Ainsi, il permet de prendre le temps d’analyser la qualité des cornées, d’organiser la transplantation dans de meilleures conditions pour les équipes soignantes et les patients, ainsi que d’expédier les greffons dans tous les territoires français dans de bonnes conditions. En revanche, il œdématie les cornées, qu’il faut déturger 24 à 48 heures en amont d’une kératoplastie transfixiante ou lamellaire antérieure. A contrario, la gestion des prélèvements “frais”, conservés à 4 °C, est plus tendue. S’ils ne nécessitent pas de déturgescence et sont moins manipulés, leur péremption est très rapide.

La hausse des prélèvements

Il y a 20 ans, le nombre de cornées prélevées ne permettait pas à la BFY de répondre aux besoins des chirurgiens. Les délais de greffe étaient souvent de plusieurs années. Les importations mises en place en provenance d’Italie et des États-Unis ne suffisaient pas à combler le manque de cornées pour les patients. À partir des années 2000 et sous l’impulsion du Service de régulation et d’appui de l’Agence de la Biomédecine, les prélèvements ont augmenté sur l’ensemble du territoire français.

Aspect législatif

La nouvelle loi de Bioéthique, remplaçant la loi Huriet, a permis de faciliter ce processus. La loi (n°2016-41) du 26 janvier 2016 a réaffirmé quant à elle le principe de consentement présumé au don d’organes, précisé les modalités de refus de prélèvement et clarifié le rôle des proches, pour une mise en œuvre au 1er janvier 2017. Depuis la loi de 1976, chaque citoyen français est un donneur d’organes présumé s’il ne s’est pas opposé au prélèvement par un écrit confié à un proche ou s’il s’est inscrit sur le registre national des refus. Chacun peut aussi faire savoir son opposition de vive voix à ses proches, à qui il sera demandé de retranscrire par écrit les circonstances précises de l’expression de ce refus et de signer le document. Un entretien des professionnels de santé avec les proches vise, bien sûr, à recueillir l’expression d’un éventuel refus du défunt.

L’objectif des tutelles était l’autosuffisance sur le territoire national et l’arrêt des importations. L’objectif a été atteint en 2006, avec l’arrêt du besoin d’importation des cornées.
Au sein de la BFY, la hausse des prélèvements a été spectaculaire : +360 % en 20 ans pour atteindre 1 693 cornées prélevées en 2016 (Fig. 3).
Selon le rapport médical et scientifique 2015 de l’Agence de la Biomédecine, 11 392 cornées ont été prélevées en France en 2015.

Figure 3 – Vingt ans d’évolution des prélèvements de tissu cornéen par la BFY.

Une évolution des pratiques et des besoins

En 20 ans, les pratiques ont totalement changé : dans les années 1995, quand une cornée était validée, la BFY prévenait les chirurgiens qui programmaient alors une greffe. À partir des années 2000, suite à l’arrêté du 30 août 1999 portant sur l’homologation des règles de répartition et d’attribution des greffons tissulaires, les chirurgiens ont commencé à envoyer des prescriptions médicales nominatives en programmant une date de greffe. Cette modification des pratiques peut paraître anecdotique, mais elle a permis à la BFY de documenter au quotidien la hausse des demandes.
Entre 2010 et 2015, le nombre de nouveaux patients inscrits sur GLAC (gestion de la liste d’attente de greffe de cornée) a progressé de 30 %, avec en parallèle une hausse du nombre de greffes de cornées de 21 % (rapport médical et scientifique 2015 de l’Agence de la Biomédecine).

Une demande de greffons en hausse

Avec plus de 700 000 interventions de cataracte annuelles, le nombre d’insuffisances endothéliales du pseudophake ne faiblit pas, malgré des techniques opératoires et des implants plus sûrs qu’auparavant. À la BFY, nous avons également constaté une progression constante de la demande de greffons. Elle est passée de 60 à 80 puis à 110 demandes par mois. En parallèle, l’analyse des pratiques montre un fort développement des greffes lamellaires postérieures. Analysés au regard du nombre de patients greffés, ces chiffres laissent deviner un nombre de greffes itératives légèrement augmenté aussi.

L’option de conservation en organoculture des greffons affirme son intérêt à l’heure où les pratiques de kératoplastie évoluent. Très utilisée auparavant outre-Atlantique, la conservation à 4 °C de cornées fraîches perd maintenant un peu de son intérêt (transparence du stroma du greffon, récupération visuelle accélérée) avec l’augmentation des indications de greffes lamellaires endothéliales. Depuis 2014, la BFY met à la disposition des chirurgiens des cornées prédécoupées DSAEK (Fig. 4). Elle espère bientôt faire de même avec des greffons prédécoupés pour la DMEK en 2018 (Fig. 5).

Figure 4 – Préparation d’un greffon prédécoupé destiné à la réalisation d’une kératoplastie lamellaire endothéliale DSAEK.

Figure 5 – Préparation d’un greffon prédécoupé destiné à la réalisation d’une kératoplastie lamellaire endothéliale DMEK.

Pénurie ou autosuffisance ?

Si nous comparons la situation actuelle aux décennies précédentes, nous pouvons affirmer que nous ne sommes plus en pénurie, mais dans une relative auto-suffisance en France.
La situation est en fait contrastée et varie selon les régions : les besoins sont plus importants en Île-de-France et dans le Sud. La carte du taux des nouveaux inscrits sur GLAC traduit la progression différente de la demande selon les régions (Fig. 6).

Figure 6 – Carte du nombre de patients inscrits pour une kératoplastie en France en 2015 (Source : rapport annuel médical et scientifique 2015 de l’Agence de la Biomédecine).

Fluctuation des prélèvements

Il faut également tenir compte de la fluctuation importante des prélèvements d’un mois à l’autre. La coopération entre banques pour échanger les cornées ne suffit malheureusement pas toujours à lisser les baisses de prélèvements qui, associées à des pics de demandes, génèrent des reports de greffes. En effet, les baisses de prélèvements peuvent être ponctuelles et régionales, mais sont souvent nationales quand elles durent. À titre d’exemple, en 2016, la BFY a réussi à répondre globalement aux demandes des chirurgiens sauf sur la période de septembre à décembre, qui a été particulièrement critique : 101 greffes ont dû être reportées et seulement 15 greffons ont pu être distribués en provenance d’autres banques françaises sur la même période.
A contrario, à certaines périodes de l’année, on peut constater des excédents de cornées, par éloignement des patients, diminution du pool de chirurgiens en fonction ou manque de blocs disponibles pour accueillir les procédures. L’intérêt du processus de conservation des cornées à température ambiante en milieu de culture (organoculture) est alors au premier plan, car le délai de conservation est dans ce cas de quelques semaines.

Conclusion

Le prélèvement de cornée, sa conservation et son acheminement à la kératoplastie sont des étapes peu connues, mais de haute valeur ajoutée pour les patients. De nombreux professionnels de santé s’y impliquent, afin de répondre à une demande toujours croissante et exigeante. Les efforts de ces 20 dernières années ont été couronnés de succès. Ils ont permis une hausse constante du nombre de patients greffés depuis 20 ans en France. Le développement des greffes lamellaires postérieures a vu l’émergence de la demande des greffons prédécoupés en banque, avec le développement de nouvelles compétences au sein des organismes de banques tissulaires.
L’adéquation entre les prélèvements et les besoins reste un objectif d’actualité pour les années à venir.

Les auteurs déclarent être salariées de la Banque française des yeux.