Un autre regard en ophtalmologie

Atteinte cristallinienne dans la vitrectomie pédiatrique

Les types de traumatismes iatrogènes du cristallin peuvent être : (i) une absence de cataracte (si le touch cristallinien n’a pas entraîné de traumatisme de la capsule postérieure), (ii) une cataracte périphérique non gênante pour la vision (exemple : traumatisme avec la ligne d’infusion) ou (iii) une cataracte centrale. Concernant les cataractes pédiatriques, la proportion de perte de vision irréversible est plus importante dans les cataractes congénitales que dans les cataractes infantiles (survenant après 4 mois).

L’effet d’une cataracte survenant pendant ou immédiatement après la vitrectomie sur l’amblyopie est similaire à celui des cataractes congénitales. Le taux de chirurgie cristallinienne peut aller jusqu’à 57 % des stades 4 de rétinopathie des prématurés (ROP). Le risque de glaucome à long terme est augmenté s’il y a une ablation du cristallin. La rééducation de l’amblyopie est très importante en post-opératoire et la réhabilitation visuelle en cas d’aphaquie peut se faire avec des lentilles ou une implantation secondaire.
Le risque le plus important de traumatisme cristallinien au cours de la vitrectomie concerne les enfants de moins de 2 ans. La croissance de l’œil n’est pas achevée, chez un nouveau-né la longueur axiale représente 75 % des valeurs d’un adulte alors que le volume du segment postérieur ne représente que 20 % du volume adulte. L’équipe du Dr Wong utilise un système de visualisation double avec vue par microscope et visualisation endoscopique pour améliorer la visibilité dans la vitrectomie pour les ROP. L’endoscope permet de repérer précisément la position du cristallin, de la rétine et des sclérotomies. Sur 57 cas de vitrectomie pour des ROP de stades 4A à 5, il n’y a eu aucun cas de chirurgie cristallinienne primaire avec ce double système de visualisation. La prévention des traumatismes cristalliniens est importante dans les vitrectomies de l’enfant et l’utilisation de l’endoscopie est utile pour réduire ce risque.

Référence :
C. Wong. Lens injury in paediatric vitrectomy. Euretina Session 14: 7 Deadly Sins in Paediatric Retina Surgery: Yes, No, Maybe. Euretina 2019.

Comment traiter et opérer les rétinoblastomes pédiatriques ?

Avec l’amélioration des taux de survie dans les rétinoblastomes, l’objectif est maintenant de préserver l’anatomie de l’œil et la vision pour la qualité de vie de l’enfant. Les options thérapeutiques comprennent la chimiothérapie systémique associée à un traitement local. En cas de dissémination vitréenne, une chimio-thérapie intravitréenne peut être réalisée.

Une vitrectomie dans un rétinoblastome est à risque de dissémination tumorale. Le rétinoblastome peut entraîner la survenue d’un décollement de rétine rhegmatogène et/ou tractionnel. Des trous atrophiques peuvent aussi se former à côté des zones tumorales traitées et entraîner un décollement de rétine (DR). Pour la chirurgie du DR, la cryo-indentation sans ponction de liquide sous-rétinien est à privilégier. La vitrectomie par la pars plana est à envisager dans des cas particuliers de DR combiné tractionnel et rhegmatogène ou avec hémorragie intravitréenne concomitante.
Le Dr Lam nous présente quelques cas de rétinoblastomes tous inactifs suite à un traitement conservateur, opérés par vitrectomie pour un DR mixte avec précautions oncologiques : injections sous-conjonctivales de melphalan autour des sclérotomies, IVTs de melphalan… La décision thérapeutique est un travail collégial pluridisciplinaire avec oncologues et ophtalmologues pédiatriques.

Référence :
W.C. Lam. Surgical entry into the vitreous cavity in retinoblastoma. Euretina Session 14: 7 Deadly Sins in Paediatric Retina Surgery: Yes, No, Maybe. Euretina 2019.

Rétinopathie des prématurés : que penser des injections d’anti-VEGF ?

Le Dr WU nous parle de l’utilisation des IVT d’anti-VEGF pour la rétinopathie des prématurés (ROP), dans une étude taïwanaise chez des enfants atteints de ROP, traités par IVT de bévacizumab seules (33 yeux), par laser seul (24 yeux) ou traitement combiné IVT de bévacizumab + laser (23 yeux). Les enfants traités par IVT de bévacizumab seules ont une épaisseur rétinienne fovéolaire significativement plus fine que les deux autres groupes et une meilleure dépression fovéolaire par rapport au groupe laser seul. Il n’y a pas de différence significative de longueur axiale entre les enfants avec une ROP non traitée et une ROP traitée par IVT de bévacizumab, ni de différence d’acuité visuelle. Il n’y a pas non plus de différence sur le langage, les scores cognitifs, le développement moteur. Les yeux traités par IVT de bévacizumab sont associés à une plus grande profondeur de chambre antérieure, un meilleur développement fovéolaire, moins de myopie que les yeux traités par laser seul pour une ROP. Les résultats neuro-développementaux chez des enfants de 3 ans sont similaires entre les ROP avec traitement par IVT de bévacizumab et les ROP sans traitement.

Référence :
Wu WC. Injecting anti-VEGF into the paediatric vitreous. Euretina Session 14: 7 Deadly Sins in Paediatric Retina Surgery: Yes, No, Maybe. Euretina 2019.