Un autre regard en ophtalmologie

Introduction

La technique de DSAEK ultra-fine (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) est une procédure récente de greffe endothéliale. Elle combine les avantages des techniques de la DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) et de la DSAEK classique. Elle consiste en l’obtention de greffon dont l’épaisseur centrale est proche de 100 μm et dont l’intérêt réside en la présence d’un stroma postérieur résiduel minimal en comparaison d’une DSAEK classique.

Des greffons plus fins

La finesse du greffon permet une récupération visuelle plus rapide et meilleure qu’au décours d’une DSAEK classique, comme cela fut retrouvé par l’équipe de Dickman (1). Cette procédure chirurgicale permet d’obtenir des greffons avec une sécurité de préparation comparable à celle des DSAEK classiques qui, elle-même, présente moins de difficultés techniques et de complications que lors de la préparation des greffons endothélio-descemétiques purs. Les manipulations du greffon sont donc moins importantes que pour la préparation d’un greffon de DMEK et exposent moins au risque de perte du greffon (déchirure de celui-ci, perforation, perte cellulaire, etc.).
En 2011, l’équipe de Neff (2) a été l’une des premières à montrer une corrélation entre l’épaisseur centrale du greffon endothélial d’une DSAEK et les résultats visuels. Ils estimaient ainsi qu’une épaisseur centrale de greffon inférieure à 131 μm permettait d’obtenir de meilleurs résultats d’acuité visuelle postopératoire (Fig. 1).

Figure 1 – A) DSAEK ultra-fine en fente fine, B) en image de face, C) en coupe OCT avec mesures de l’épaisseur du greffon sur différents diamètres.

Techniques de découpe

Ce type de greffon est préparé à l’aide d’un micro-kératome à translation ou rotatif par découpe en simple passage (3) ou en double passage (4, 5).
Dans les découpes à double passage, un micro-kératome rotatif est utilisé. Une première découpe stromale superficielle est réalisée sur une profondeur de 200 à 350 μm, déterminée selon la pachymétrie préopératoire. Une fois ce capot libre superficiel retiré, une deuxième découpe est réalisée sur une profondeur de 100 à 130 μm afin d’obtenir un greffon se rapprochant d’une pachymétrie de 100 μm.
Pour la découpe en simple passage, on utilise une lame permettant une découpe allant de 300 à 500 μm afin d’obtenir un greffon d’épaisseur voulue.
Actuellement, les micro-kératomes translationnels permettent des découpes stromales profondes de qualité afin d’obtenir des greffons de 100 μm d’épaisseur, quelle que soit l’épaisseur initiale du greffon (avant découpe), en un seul passage de découpe (3) (Fig. 2). Pour rappel, les micro-kératomes rotatifs ne permettent pas ce type de découpes profondes, car ils sont limités à une profondeur de découpe de 350 μm.

Figure 2 – Analyse OCT d’un greffon ultra-fin découpé au micro-kératome translationnel.

Comparaison de micro-kératomes

Dans une étude personnelle (9), les greffons endothéliaux préparés à l’aide de deux micro-kératomes translationnels ont été comparés en termes d’épaisseur et de qualité de découpe. Nous avions retrouvé que les greffons préparés avec le micro-kératome Moria® étaient significativement plus fins que ceux préparés avec l’appareil Gebauer®, mais que la dispersion d’épaisseur était plus grande avec ce premier dispositif comparé au Gebauer®. Nous n’avions pas retrouvé de différence entre la qualité de découpe des deux dispositifs. Une étude récente comparant les mêmes dispositifs de découpe (8) ne retrouve quant à elle pas de différence significative entre les deux groupes concernant l’épaisseur des greffons endothéliaux, la régularité de la surface stromale en microscopie électronique et la perte cellulaire endothéliale post-découpe. Dans tous les cas, la prédictibilité d’épaisseur est relativement fiable et la surface stromale postérieure est régulière (8, 9) (Fig. 3).

Figure 3 – Analyse histologique en microscopie optique en grossissement X 16 qui montre la régularité de surface de découpe stromale au micro-kératome translationnel (image de M. Savoldelli).

Quels avantages ?

L’intérêt de cette technique chirurgicale est l’obtention de meilleurs résultats visuels corrigés et non corrigés par rapport à ceux obtenus en DSAEK classiques (1).
Un autre intérêt résiderait dans le fait que le shift hypermétropique est en théorie moindre qu’en DSAEK classiques, pour lesquelles les bords périphériques plus épais que le centre du greffon engendrent une hypermétropisation postopératoire. Ce shift hypermétropique a également été retrouvé en postopératoire de DMEK. Ceci est probablement lié au fait que la périphérie cornéenne, pathologique et non transplantée, est œdémateuse, ce qui modifie la courbure postérieure de la cornée.
Par ailleurs, le taux de rebullage dans les jours postopératoires après ces DSAEK ultra-fines semble moindre qu’au décours des DMEK (6).
En ce qui concerne la perte cellulaire endothéliale postopératoire sur le greffon, celle-ci est comparable entre la technique ultra-fine et la DSAEK classique (1), avec une perte d’environ 40 % du capital de départ constatée à 3 mois, puis une stabilisation de cette densité cellulaire dans l’année suivante. Ces données semblent retrouver une supériorité par rapport à la DMEK. Il en résulterait un taux de regreffe moindre en DSAEK ultra-fines par rapport aux DMEK, ce qui a une incidence non négligeable sur le risque de rejet immunologique postopératoire à moyen et long termes.

Estimation préopératoire

Un élément à prendre en compte dans la perte cellulaire endothéliale postopératoire des greffons cornéens est l’estimation préopératoire de cette densité. En effet, comme cela a été souligné dans l’article de l’équipe de Gauthier (7), une surévaluation préopératoire en banque de tissus est fréquente, ceci étant lié au comptage microscopique de l’ensemble des cellules visualisées sur les greffons cornéens qui ne prend pas en compte les seules cellules viables.

Conclusion

Avec les méthodes de découpes ultra-fines de greffons maintenant fiablilisées, il est possible de réaliser des greffes endothéliales au résultat visuel excellent. Cette méthode évite d’exposer la procédure aux aléas de préparation et de manipulation d’un greffon totalement endothélio-descemétique (DMEK).

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Bibliographie

1. Dickman MM et al. A Randomized Multicenter Clinical Trial of Ultrathin Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK) Versus DSAEK. Ophthalmol 2016 ; 123 : 2276-84.
2. Neff KD et al. Comparison of central corneal graft thickness to visual acuity outcomes in endothelial keratoplasty. Cornea 2011 ; 30 : 388-91.
3. Nahum Y et al. Postoperative graft thickness obtained with single-pass microkeratome-assisted ultrathin descemet stripping automated endothelial keratoplasty. Cornea 2015 ; 34 : 1362-4.
4. Busin M et al. Ultrathin descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty with the microkeratome double-pass technique: two-year outcomes. Ophthalmology 2013 ; 120 : 1186-94.
5. Sikder S et al. Ultra-thin donor tissue preparation for endothelial keratoplasty with a double-pass microkeratome. Am J Ophthalmol 2011 ; 152 : 202-8.
6. Dapena I et al. Graft detachment rate. Ophthalmol 2010 ; 117 : 847.
7. Gauthier AS et al. Very early endothelial cell loss after penetrating keratoplasty with organ-cultured corneas. Br J Ophthlalmol 2016 ; 13 : Epub.
8. Fuest M et al. Gebauer SLc Original and Moria One-Use Plus Automated Microkeratomes for Ultrathin Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty Preparation. Acta Ophthalmol 2016 ; 94 : e731-7.
9. Hay A et al. SFO 2016 ; communication orale.