Un autre regard en ophtalmologie

La kératoplastie a connu une évolution importante au cours des dernières années. Après la greffe transfixiante, les kératoplasties lamellaires ont pris une part considérable dans la prise en charge de la pathologie cornéenne afin de remplacer uniquement la partie altérée de la cornée. Pour les pathologies endothéliales décompensées (dystrophie de Fuchs, décompensation endothéliale du pseudophaque…), différentes techniques de greffe endothéliale ont vu le jour (DSAEK, DMEK, PDEK)** afin de préserver la surface oculaire, comme le stroma du patient, et d’accélérer la réhabilitation visuelle.
Les différentes techniques de greffe lamellaire présentent un défi conséquent, aussi bien pour le chirurgien que pour le patient. La courbe d’apprentissage et la durée opératoire sont plus longues. De même, elles nécessitent la compliance du patient au traitement et au positionnement de la tête, ainsi que l’acceptation d’éventuels ajustements postopératoires, parfois chirurgicaux. En contrepartie, l’aspect conservateur de ces techniques lamellaires permet de préserver les parties saines de la cornée avec de nombreux avantages. Nous évoquons ici la technique de greffe endothéliale pure (DMEK) pour en développer ses points forts et ses points faibles.

** DSAEK : Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty, DMEK : Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty, PDEK : Pre-Descemet’s Endothelial Keratoplasty

La technique de préparation du greffon

La greffe endothéliale la plus répandue de nos jours est la DMEK. Elle consiste à transplanter uniquement la couche endothélo-descemétique. Pour obtenir le greffon, une technique a été décrite pour la première fois par le Dr Gerrit Melles. Elle est connue sous le nom de SCUBA (Submerged Cornea Using Backgrounds Away), en référence à l’immersion totale du greffon dans le BSS (Balanced Salt Solution) durant le processus de préparation (1). En raison des aléas techniques possibles, une période d’apprentissage est nécessaire et les résultats cliniques s’améliorent avec l’expérience du chirurgien.

Les étapes de préparation

Les principales étapes de préparation du greffon sont présentées dans la figure 1. Après aspiration du greffon dans le puits du trépan, le marquage au bleu de trypan permettrait de voir la couche endothélo-descemétique en image négative par rapport au stroma coloré. Le trabéculum est éliminé en premier afin d’avoir accès à la membrane de Descemet et de la décoller au niveau de la ligne de Schwalbe (Fig. 1A et B). Le décollement de la Descemet se fait immergé sous du BSS et de proche en proche sur 360 ° pour limiter l’extension d’un éventuel trait de refend. Après libération de toutes les adhérences, la couche endothélo-descemétique est pelée de manière centripète sous immersion totale dans le BSS, limitant ainsi les adhérences au maximum (Fig. 1C). À cette étape, certains chirurgiens préfèrent marquer la face stromale du greffon afin de faciliter son orientation dans la chambre antérieure (2). Le greffon est ensuite coloré au bleu de trypan pour assurer une meilleure visibilité à travers l’œdème cornéen une fois qu’il est injecté. Après sa trépanation, le greffon est mis en suspension dans le BSS pour déclencher son enroulement face endothéliale vers l’extérieur, puis il est aspiré dans un injecteur en verre.

 

Figure 1 – Principales étapes de préparation du greffon selon la technique SCUBA. A) Pelage du canal de Schlemm et libération de la couche de Descemet au niveau de la ligne de Schwalbe. B) Décollement progressif du greffon sur 360 °. C) Stripping de l’endothélio-descemet sous BSS. D) Trépanation du greffon.

La technique du Dr Muraine

Ultérieurement, Muraine avait décrit la reverse-DMEK, une technique différente de préparation du greffon de DMEK consistant d’abord à trépaner partiellement la face endothéliale puis à détacher la membrane de Descemet par hydrodissection douce ou par une simple traction de l’endothélo-Descemet sous BSS (3).
Après trépanation partielle du greffon, laissant libres deux volets descemétiques, le greffon est monté sur chambre artificielle avec exposition de l’endothélium vers l’extérieur (Fig. 2A). La partie périphérique de l’endothélium est éliminée pour améliorer la visibilité du centre du greffon (Fig. 2B). La couche endothélo-descemétique est par la suite détachée par hydrodissection ou par traction sur les deux volets précédemment créés (Fig. 2C). Après marquage de la face stromale et coloration au bleu de trypan, le greffon est plié avec la face endothéliale vers l’intérieur pour éviter tout contact avec l’injecteur, puis il est mis en place dans la cartouche de l’injecteur (Fig. 2D).

 

Figure 2 – Principales étapes de préparation du greffon selon la reverse-DMEK. A) Trépanation partielle du greffon et montage sur chambre artificielle avec l’endothélium vers l’extérieur. B) Ablation de l’endothélium périphérique. C) Hydrodissection ou traction de l’endothélio-descemet. D) Pliage du greffon avec l’endothélium vers l’intérieur et mise en place dans l’injecteur.

Mise en place du greffon

Une fois la préparation du greffon terminée, le patient est installé pour être opéré. La première étape consiste à effectuer un descemetorhexis à l’aide d’un crochet inversé (Fig. 3A) et à enlever l’endothélium pathologique sur les 8 mm centraux. Ensuite, le greffon est injecté en faisant attention de ne pas le déchirer durant ce processus (Fig. 3B) et diverses manœuvres sont effectuées pour l’étaler entièrement, l’orienter face stromale vers le haut et bien le centrer par rapport au descemetorhexis (Fig. 3C). Le marquage de la face stromale ou le recours à l’OCT peropératoire permettent de faciliter l’orientation du greffon dans la chambre antérieure et de diminuer les manœuvres inutiles ainsi que le stress endothélial. Finalement, l’injection d’une bulle d’air permet d’appliquer le greffon sur la face stromale de la cornée réceptrice (Fig. 3D).

 

Figure 3 – Mise en place du greffon. A) Descemetorhexis au crochet inversé. B) Injection du greffon. C) Étalement, orientation et centrage du greffon. D) Application par injection d’une bulle d’air.

Points forts et points faibles

Les kératoplasties lamellaires ont pour objet de remplacer la couche atteinte de la cornée tout en préservant les couches saines et, dans ce cadre, la DMEK peut être considérée parmi les techniques les plus conservatrices. Ainsi permet-elle une récupération visuelle plus rapide et souvent plus importante que la kératoplastie transfixiante. Elle solutionne l’incompétence endothéliale sans modifier les propriétés natives biomécaniques et optiques de la cornée du receveur. Elle préserve l’intégrité des couches cornéennes antérieures (stroma, plexus nerveux et épithélium), réduit l’astigmatisme secondaire et autorise la récupération rapide des fonctions du film lacrymal. Par ailleurs, le risque de rejet semble moins important en raison de l’absence de fils cornéens et d’appel inflammatoire, en particulier dans les pathologies de surface oculaire avec néovaisseaux limbiques.
Cependant, la DMEK présente un important défi technique pour le chirurgien, en raison de sa longue courbe d’apprentissage pour les trois étapes : la préparation du greffon, son injection et son application. Le temps opératoire se trouve également prolongé et moins prévisible, avec un risque non négligeable de perte de greffon et ses conséquences éthiques et financières. Par ailleurs, cette technique nécessite la contribution du patient, qui doit respecter le positionnement de la tête et accepter le risque d’éventuelles reprises chirurgicales.
Finalement, la DMEK nécessite une relative intégrité du plan irien afin de maintenir la bulle d’air de tamponnement en chambre antérieure, pendant un temps suffisant pour appliquer le greffon endothélio-descemétique.

Conclusion

La DMEK est l’évolution ultime des kératoplasties lamellaires. C’est la technique la plus logique de remplacement endothélial lorsque seule cette couche cornéenne est affectée. En dépit de ses difficultés techniques, de sa longue courbe d’apprentissage et des contraintes imposées aux patients, elle s’impose aujourd’hui comme technique de référence dans le traitement chirurgical de la dystrophie de Fuchs. Les principales raisons sont sa rapidité, son potentiel de récupération visuelle et son moindre risque de rejet du greffon.

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Bibliographie

1. Melles GR, Ong TS, Ververs B, van der Wees J. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Cornea 2006 ; 25 : 987-90.
2. Veldman PB, Dye PK, Holiman JD et al. The S-stamp in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty Safely Eliminates Upside-down Graft Implantation. Ophthalmology 2016 ; 123 : 161-4.
3. Muraine M, Gueudry J, He Z et al. Novel technique for the preparation of corneal grafts for descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol 2013 ; 156 : 851-9.