Un autre regard en ophtalmologie

L’angio-OCT : son rôle pour la rétinopathie et la maculopathie diabétiques

Introduction

Le diabète sucré représente actuellement une véritable “épidémie”, avec environ 250 millions de diabétiques au niveau mondial (1). L’augmentation de l’espérance de vie, ainsi que le mode de vie sédentarisé sont des facteurs essentiels dans cette augmentation de la prévalence du diabète (1). Ainsi, le diabète est décrit comme la première cause mondiale de cécité avant 50 ans. La rétinopathie diabétique touche 21,9 à 36,8 % des diabétiques (2), dont 2 % présenteront une cécité après 15 ans d’évolution et 10 % une altération importante de l’acuité visuelle. Cette baisse visuelle est secondaire à une maculopathie œdémateuse ou ischémique, ayant comme conséquence l’apparition d’une néovascularisation rétinienne voire irienne pouvant se compliquer d’un glaucome néovasculaire, d’une hémorragie intravitréenne et d’un décollement de rétine tractionnel (1). C’est dans ce contexte épidémiologique que la reconnaissance et la classification correcte des lésions rétiniennes, ainsi que l’évaluation du risque jouent un rôle essentiel dans la prévention de la malvoyance chez ces patients.

 

Jusqu’à présent, les examens utilisés pour le suivi ophtalmologique des patients diabétiques étaient l’examen du fond de l’œil, la rétinophotographie, l’angiographie à la fluorescéine (AF) et la tomographie en cohérence optique (OCT). Cependant, depuis moins de 2 ans, un nouvel examen non invasif trouve sa place dans le circuit du patient diabétique : l’angiographie-OCT (angio-OCT). Il permet de distinguer les tissus statiques et dynamiques par un algorithme de décorrélation, générant par la suite des images tridimensionnelles de la rétine. De plus, cette visualisation sans injection de produit de contraste de la microvascularisation rétinienne en angio-OCT permet de distinguer de façon séparée les plexus capillaires superficiel et profond, respectivement (2). Par ailleurs, il existe un logiciel qui permet d’évaluer la densité vasculaire au niveau de ces deux plexus capillaires. Malgré sa petite fenêtre d’acquisition habituelle (3 x 3 mm), cet examen peut offrir, chez les patients diabétiques, des informations intéressantes et complémentaires concernant l’existence d’une maculopathie œdémateuse ou ischémique et son retentissement, notamment au niveau du plexus capillaire profond.

Aspect de l’Angio-OCT chez les patients sans rétinopathie diabétique au fond d’œil

L’angio-OCT peut révéler de discrètes modifications microvasculaires fovéolaires au niveau des plexus capillaires superficiel et profond non détectables au fond d’œil ou sur la rétinophotographie. On remarque ainsi l’élargissement de la zone fovéolaire vasculaire, accompagné ou non de ruptures de l’arcade anastomotique périfovéale, d’une raréfaction capillaire, de tortuosités vasculaires, voire de microanévrismes.

Anomalies vasculaires chez les patients présentant une rétinopathie diabétique en Angio-OCT

1. Les microanévrismes (Fig. 1) sont bien visualisés en angio-OCT au niveau des deux plexus capillaires. Ils apparaissent sous forme de petites lésions arrondies, à flux élevé. Des études récentes montrent que la visualisation de ces lésions est inconstante, du fait de leurs particularités de flux (3, 4). Cependant, les microanévrismes semblent mieux visibles sur le plexus capillaire profond que sur le plexus capillaire superficiel.

Figure 1 – Aspect du plexus capillaire superficiel et profond en angio-OCT chez un patient présentant une rétinopathie diabétique non proliférante. On note l’élargissement de la zone fovéale avasculaire, ainsi que des petites lésions arrondies (ligne pointillée rouge) à flux élevé correspondant aux microanévrismes.

2. Les territoires de basse perfusion/non perfusion (Fig. 2) sont bien individualisés au niveau des plexus capillaires profond et superficiel en angio-OCT. En effet, l’angio-OCT comporte l’avantage de discerner finement les territoires de non perfusion au niveau de chaque plexus capillaire comparé à l’AF qui évalue seulement le plexus capillaire superficiel (4, 5).La carte de densité capillaire est particulièrement évocatrice, permettant une évaluation quantitative de l’atteinte au niveau de la rétine interne chez ces patients.

Figure 2 – Comparaison entre les 10 degrés centraux de l’angiographie à la fluorescéine et l’aspect des plexus superficiel et profond en angio-OCT chez un patient avec une rétinopathie diabétique non proliférante et une maculopathie ischémique. On note une bonne visualisation des microanévrismes (flèche rouge) ainsi que des zones de basse/non perfusion (flèches vertes), qui semblent plus étendues au niveau du plexus capillaire profond.

3. Les néovaisseaux prérétiniens (Fig. 3) correspondent en angio-OCT à des réseaux bien organisés, denses, à flux élevé, visualisés au niveau de la segmentation plexus capillaire superficiel ou bien par une segmentation manuelle qui passe par la membrane fibrovasculaire prérétinienne (4).

Figure 3 – Imagerie multimodale chez un patient présentant une rétinopathie diabétique proliférante. Sur le SD-OCT corrélé à l’image en infrarouge on retrouve une importante membrane fibrovasculaire prérétinienne. Les images en angio-OCT (en bas) mettent en évidence un réseau néovasculaire dense, à flux élevé, très organisé, facilement observé sur une segmentation passant par le néovaisseau.

L’œdème maculaire diabétique (OMD) en Angio-OCT (Fig. 4)

Figure 4 – Œdème maculaire diabétique. Images fonctionnelles en angioFLOW (à gauche) et structurelles en “en face” (à droite) des plexus capillaires superficiel et profond en angio-OCT, montrant des zones noires, sans flux, sans signal (flèches rouges) correspondant aux logettes en “en face”.

L’angio-OCT permet de déterminer l’existence de logettes et d’autres anomalies vasculaires concomitantes. Les logettes sont bien visualisées en “en face” comme des espaces arrondis “no flow, no signal”, plus nombreuses au niveau du plexus capillaire profond qu’au niveau du plexus capillaire superficiel (5). Ainsi, l’interprétation des zones “sombres” sans flux dans les cas d’OMD doit être associée à l’analyse de l’image “en face” pour distinguer les logettes des zones de non perfusion.

Conclusion

L’angio-OCT est une nouvelle technique d’imagerie non invasive et rapide qui permet une fine analyse des anomalies microvasculaires chez le patient diabétique, visualisant pour la première fois le plexus capillaire profond. Dans le contexte épidémiologique du diabète sucré et son atteinte rétinienne potentiellement grave, cet examen pourrait représenter un biomarqueur de l’évolutivité de la rétinopathie diabétique.

À retenir

> Détection des anomalies microvasculaires chez les patients sans rétinopathie diabétique au fond d’œil.
> Visualisation pour la première fois du plexus capillaire profond où les anomalies microvasculaires du diabète prédominent.
> Évaluation qualitative et quantitative de l’œdème maculaire diabétique et des territoires de non perfusion.

A. Miere et O. Semoun déclarent avoir des liens d’intérêts avec Optovue (orateurs occasionnels).
E. Bruyère et É. Souied déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Bibliographie

1. Delcourt C, Massin P, Rosilio M. Epidemiology of diabetic retinopathy: expected vs reported prevalence of cases in the French population. Diabetes Metab 2009 ; 35 : 431-8.
2. Jia Y, Bailey ST, Wilson DJ et al. Quantitative optical coherence tomography angiography of choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Ophthalmology 2014 ; 121 : 1435-44.
3. Spaide RF, Fujimoto JG, Waheed NK. Image artifacts in optical coherence tomography angiography. Retina 2015 ; 35 : 2163-80.
4. Agemy SA, Scripsema NK, Shah CM et al. Retinal vascular perfusion density mapping using optical coherence tomography angiography in normals and diabetic retinopathy-patients. Retina 2015 ; 35 : 2353-63.
5. Couturier A, Mané V, Bonnin S et al. Capillary plexus anomalies in diabetic retinopathy on optical coherence tomography angiography. Retina 2015 ; 35 : 2384-91.