Un autre regard en ophtalmologie

 

Ultra-grand champ, écho, OCT-A, auto-surveillance : vers une imagerie toute puissante ?

L’imagerie est probablement le domaine de l’ophtalmologie qui a le plus évolué ces dernières années.
Les évolutions techniques l’ont rendue moins invasive, plus rapide, plus fiable, plus précise, plus reproductible… et en partie délégable !
Ainsi, les ophtalmologues s’équipent de plus en plus d’appareils d’imagerie en complément de leurs appareils classiques d’examen clinique. Il est important de rappeler dès cette introduction que, malgré toutes les évolutions possibles, l’examen clinique reste le point de départ, la pierre angulaire du diagnostic, du suivi et du traitement. L’imagerie ne remplacera jamais l’examen clinique : elle viendra en relais, de manière orientée et guidée, confirmer (ou préciser) le diagnostic (ou la suspicion clinique). Parmi les évolutions les plus notables, nous aborderons successivement la démocratisation de l’imagerie (ultra) grand champ pour les rétinographes et les angiographes, mais également pour l’OCT et l’OCT-Angiographie. L’échographie a aussi connu des évolutions récentes améliorant la qualité des images. L’intelligence artificielle (IA) est également une évolution importante de l’imagerie, aidant à l’acquisition et améliorant la qualité des images et du dépistage. Il existe actuellement des outils d’IA fonctionnels et disponibles. Finalement nous analyserons une dernière tendance, l’imagerie portative : confier un appareil au patient pour une autosurveillance à domicile, comme un patient diabétique autosurveille son équilibre glycémique via un lecteur glycémique de poche au domicile. Ces évolutions, qu’elles soient bonnes ou mauvaises, font désormais partie de notre quotidien. À nous de bien les suivre, de les initier ou de les guider pour qu’elles trouvent leur place optimale dans l’arsenal des soins. Cela nécessite de se tenir continuellement au courant des évolutions et des tendances. Cet article ne se prétend pas à l’exhaustivité : il illustrera les quelques exemples choisis.

Imagerie grand champ

L’imagerie grand champ a été développée grâce à des évolutions techniques allant de la rétinographie classique optique sur 50 ° à des clichés en caméra SLO (imagerie confocale ou scanning laser ophthalmoscopy) de 120 ° et même 200 ° (#1).

(#1)

Ces appareils, par le principe de l’imagerie SLO, permettent une acquisition d’image sur des pupilles non dilatées, même au travers de cataractes denses. Notons bien qu’une acquisition en large champ ne doit pas faire perdre en résolution, ce qui est actuellement bien respecté. Nous pouvons ainsi « zoomer » sur différentes parties du fond d’œil comme la papille ou le nerf optique. Cette imagerie (ultra) grand champ nous pousse à réapprendre à regarder une rétinographie ! Avec de nouvelles habitudes, mais aussi de nouvelles exigences… Ainsi, nous pourrons observer quasiment toute la périphérie rétinienne en un seul cliché chez un patient suivi pour DMLA (ou autres pathologies maculaires), ce qui nécessite une nouvelle sémiologie, mais également une nouvelle nomenclature [1]. Dans toute évolution, le plus difficile est toujours de changer ses habitudes, de l’acquisition à l’interprétation des images. La richesse des possibilités de retravailler les images nous incite à utiliser un viewer, souvent disponible en ligne (donc accessible partout), pour améliorer le contraste, traiter avec des filtres ou tout simplement zoomer sur une zone d’intérêt. L’imagerie a également un caractère médico-légal : un cliché enregistré dans le dossier du patient sera bien utile si le fond d’œil doit être comparé des années plus tard (par exemple pour le suivi d’une lésion pigmentée évaluant si la « tache » a évolué, ou le suivi d’un glaucome évaluant si l’excavation papillaire a évolué). Pour bien maîtriser une technique d’imagerie, il est intéressant d’en connaître ses avantages, mais aussi ses limites. L’imagerie (ultra) grand champ a ainsi son lot d’artéfacts. Nous pourrons être perturbés par des aberrations chromatiques, des images construites ou des limites anatomiques. Actuellement, ces limites nous incitent à associer différentes techniques, voire différents appareils, pour optimiser le résultat et l’informativité.

OCT et OCT-A

L’OCT est considéré comme l’« examen-roi ». À juste titre : il remplit de nombreuses exigences (mais pas toutes !). Les récentes avancées techniques ont fait évoluer les appareils depuis les générations time domain, puis spectral domain, jusqu’au swept source. Ces changements augmentent la vitesse d’acquisition, le nombre de coupes, la résolution et suppriment certains artéfacts. Les nombreux appareils OCT disponibles illustrent notre intérêt majeur pour cette technique (et tout particulièrement en France qui est l’un des pays les plus équipés en OCT !). L’acquisition d’un appareil OCT ne doit pas s’envisager comme un investissement sur 10 à 15 ans, mais plutôt comme un appareil à évolution constante et au cycle de vie de 2 à 3 ans. Ainsi certains appareils non mis à jour depuis 4 ou 5 ans seront largement dépassés, n’intégrant pas les dernières évolutions comme l’OCT-Angiographie (OCT-A). Cet OCT-A a rapidement pris une place déterminante. Il est non invasif, rapide et fiable, sa nouvelle sémiologie a été largement décrite, et nous savons aujourd’hui que sa vocation n’est pas de remplacer l’angiographie classique stricto sensu, mais d’apporter un autre modèle de visualisation (qui pourra en effet, dans certains cas, éviter une angiographie classique) [2, 3]. Les tendances récentes de l’OCT et de l’OCT-A sont au grand champ, comme en rétinographie ou en angiographie. Les coupes OCT permettent ainsi de passer de 12 mm à 16 mm, et même 23 mm (#2).

(#2)

L’OCT-A est passé de zones de 3 x 3 mm à 12 x 12 mm, et même davantage avec la possibilité de « montage » pour une image (ultra) grand champ (#3).

(#3)

C’est là une véritable prouesse technique, car l’acquisition doit tenir compte de la déformation de l’œil, des différents plans de coupes, avant de reconstruire une coupe plane. Certes, ces acquisitions plus larges sont également plus longues et dégradent légèrement la résolution. Tous les avantages de l’OCT-A demeurent avec le grand champ. Ainsi, le déplacement des
« slabs » permet de voir le signal de décorrélation entre les deux plans de coupes, visualisant ainsi les plans supérieur, profond, choriocapillaire et même des coupes « personnalisées ». Il n’est pas ici question d’enjoindre d’abandonner nos OCT-A classiques pour le grand champ, mais de suivre attentivement l’évolution de ces derniers pour bien en maîtriser les conséquences cliniques et le service rendu.

Échographie

Le domaine de l’échographie a lui aussi bénéficié récemment d’évolutions techniques. Une première évolution concerne les sondes portatives, ne demandant qu’une simple connexion à un ordinateur par port USB :
elles facilitent la pratique « nomade » et limitent l’encombrement des cabinets. Une autre évolution est l’apparition de sondes annulaires. C’est une première en ophtalmologie : habituellement, nos sondes sont linéaires avec un transducteur à balayage linéaire. La sonde annulaire, elle, est composée de plusieurs transducteurs avec un balayage annulaire offrant ainsi une image plus riche, plus informative (#4).

(#4)

Son utilisation reste la même, le protocole et les règles d’examen sont inchangés. L’image obtenue, en particulier sur le corps vitré, est unique. Sa précision rend l’analyse beaucoup plus fine et approfondie (pour les hémorragies intra-vitréennes, les hyalites ou les synchisis étincelants notamment). Les appareils d’échographie actuels dits combo utilisent différentes sondes. Ainsi la totalité de l’œil est analysable en changeant la focale et la fréquence d’oscillation des sondes : la sonde d’UBM (35-50 MHz à focale courte) pour le segment antérieur et la sonde en mode B (8‑20 MHz à focale longue) pour le segment postérieur (#5).

(#5)

À l’ère du « tout OCT », l’échographie garde une place de choix en cas de trouble des milieux (perte de transparence), de localisation (extrême) périphérique, de lésions trop grandes ou trop profondes. Elle conserve un usage fondamental pour la biométrie et les mesures précises de lésions (bénignes et/ou malignes).

Intelligence artificielle

L’intelligence artificielle (IA) est cette nouvelle entité dont nous entendons souvent parler sans toujours en comprendre le principe (le modèle de la « boîte noire » du deep learning n’en facilite pas la compréhension…) ou l’intérêt [4]. Pourtant, l’IA est un moyen précieux d’optimiser nos examens d’imagerie. Elle peut susciter de la crainte (voire de l’hostilité !) si elle est présentée comme un concurrent direct de l’ophtalmologue. Si l’objectif est d’améliorer nos examens d’imagerie, d’affiner le dépistage, d’optimiser le diagnostic, au service du patient et des soignants, alors l’IA trouve tout son intérêt. Le dépistage de la rétinopathie diabétique est le champ dans lequel l’IA est le plus en avance : des algorithmes analysent les clichés rétinographiques (de bonne qualité) et déterminent s’il existe ou non une rétinopathie diabétique ainsi que son stade. Le rythme de surveillance et le degré d’urgence des consultations en découlent. Ce système est déjà disponible et a l’ambition d’être utilisé en pratique clinique courante. L’IA concerne également l’imagerie par OCT avec des algorithmes permettant l’analyse en volume des coupes afin d’en déterminer le caractère normal ou pathologique, avec orientation, voire une probabilité, diagnostique. L’algorithme d’IA est en ce sens comparable à notre démarche diagnostique humaine : il analyse des coupes OCT selon une sémiologie propre à la recherche d’une orientation diagnostique. Ainsi, devant un soulèvement de l’épithélium pigmentaire associé à un décollement séreux rétinien et la présence de drüsens, la probabilité d’une DMLA néovasculaire sera la plus forte. Mais l’IA n’a pas encore « le sens clinique » du médecin (informations orientées par l’interrogatoire et l’expérience) ni la possibilité d’analyse en imagerie multimodale (OCT, angiographie, échographie). L’IA est un domaine qui évolue vite : de nombreux entrepreneurs, ingénieurs et investisseurs s’y intéressent. Cette rapidité peut effrayer. Les évolutions de l’IA doivent donc être suivies de près pour en maîtriser autant que possible l’usage, au service de nos patients d’aujourd’hui et de demain.

Examens à domicile

Une nouvelle tendance voit le jour dans un contexte de développement mondial : l’auto-
surveillance. Rendue possible grâce à des appareils d’imagerie à faible coût et totalement automatisés, l’avantage est d’offrir une surveillance continue aux patients, mais le risque est de ne plus la maîtriser. Un système d’autosurveillance par OCT a ainsi été réalisé avec un appareil d’OCT à 1 000 € (dont la qualité d’image, présentée à l’AAO 2019, était plus qu’honorable comparée à un OCT spectral domain de référence) et un système miniaturisé et automatisé [5]. Le principe consiste à confier l’appareil au patient, qui pourrait s’autosurveiller à domicile. Les images acquises, interprétées par IA, aboutiraient à une consultation si — et seulement si — l’appareil le décide. Nous entrevoyons ici une dérive du système qui court-circuite le médecin dans le suivi, la réalisation et l’interprétation des examens d’imagerie, et possiblement dans la prise en charge thérapeutique du patient. De nombreux supports numériques (notamment des applications sur Smartphones) donnent aux patients le loisir de se surveiller en plus de leur suivi habituel. Cette tendance liée à l’ère du numérique doit nous inciter à informer et sensibiliser convenablement le patient sur sa maladie, ses risques et enjeux.

Conclusion

Le domaine de l’imagerie médicale, tout particulièrement en ophtalmologie, est en constante évolution. Cette évolution est rapide et orientée par les ingénieurs. Ce qui représente un véritable challenge pour le praticien : garder la maîtrise sur ces appareils d’imagerie, en appréhender le principe, les avantages, les inconvénients. Les dernières tendances s’orientent vers l’imagerie (ultra) grand champ, appliquée aux rétinographes, angiographes mais aussi à l’OCT et l’OCT‑A. L’intelligence artificielle est un domaine en plein essor, qui concerne directement l’imagerie, et dont certaines utilisations sont déjà disponibles. La dernière tendance — qui nécessite probablement le plus de vigilance — est l’autosurveillance avec ces appareils d’imagerie à domicile. Notre tâche est difficile (et excitante en même temps) car nous devons en permanence nous former aux nouveautés, les apprivoiser et les utiliser dans le cadre d’une activité clinique déjà bien chargée. Mais à l’heure où l’offre clinique évolue et se diversifie, il en va de notre survie professionnelle de savoir garder la maîtrise de la qualité de notre imagerie. Finalement, en guise de fil conducteur pour toutes ces nouveautés, nous pouvons retenir l’adage suivant : « Ce qui sert l’intérêt du patient sert l’intérêt du praticien ».

Bibliographie

1. Choudhry N, Duker JS, Freund KB et al. Classification and Guidelines for Widefield Imaging: Recommendations from the International Widefield Imaging Study Group. Ophthalmol Retina 2019 ; 3 : 843-9.
2. Cohen SY, Mrejen S. Imaging of Exudative Age-Related Macular Degeneration: Toward a Shift in the Diagnostic Paradigm? Retina 2017 ; 37 : 1625-9.
3. Wolff B, De Bats F, Tick S et al. Actualisations de la Fédération France Macula : diagnostic de la DMLA exsudative. J Fr Ophtalmol 2018 ; 41 : 857-61.
4. Ting DSW, Pasquale LR, Peng L et al. Artificial intelligence and deep learning in ophthalmology. Br J Ophthalmol 2019 ; 103 : 167-75.
5. Chakravarthy U, Goldenberg D, Young G et al. Automated Identification of Lesion Activity in Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmology 2016 ; 123 : 1731-6.

Maté Streho déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concernant cet article.