Un autre regard en ophtalmologie

Niché dans une petite rue de Notre-Dame-des-Champs, à Paris, le restaurant Le Timbre est grand comme un mouchoir de poche. Et comme sa quinzaine de couverts est à touche-touche, ce dîner fût l’occasion de faire profiter l’ensemble des clients de notre interview de la rétinologue Typhaine Grenet.

Par Mikael Guedj et Guillaume Leroux Les Jardins

TYPHAINE GRENET
Centre Imagerie et Laser, 11 rue Antoine Bourdelle, Paris 15e,
CHU Avicenne, Bobigny 93,
Institut Vernes, Paris 6e

Guillaume Leroux Les Jardins — ­Bonsoir Typhaine !
Mikael Guedj — ­Quand est-ce que tu reviens à Vernes ?
Typhaine Grenet — Je ne sais pas ! Si les praticiens me réclament, je peux revenir le mardi matin ?
[Le serveur arrive pour prendre la commande]
GLLJ — Bon, j’ai 50 minutes seulement, ma femme va me tuer, je vais prendre la bonite et le maigre, s’il vous plaît… Vous prendrez mon dessert ?
TG — Bien sûr ! Pour moi, ce sera pareil que monsieur, avec la reine des reinettes en dessert ! Je prendrai le même vin que Mikael.
MG — ­La soupe et le pigeonneau, pour ma part.
[Le vin est servi]
TG — Nos lecteurs ont le droit de savoir le menu ?
GLLJ — ­Trêve de plaisanterie ! Typhaine, tu suis beaucoup de patients pour des DMLA sévères, à quel moment tu les lances dans la basse vision ?
TG — Quand il commence à y avoir une déception dans les résultats fonctionnels, avec une gêne visuelle importante signalée dans les actes de la vie quotidienne. Je les envoie peut-être un peu trop tard d’ailleurs, parce qu’il faudrait les envoyer en basse vision assez tôt pour avoir de bons résultats.
MG — Dans ta pratique, est-ce que tu fais autant d’angiographies qu’avant depuis l’OCT-A ? Ou peux-tu t’en passer pour les démarrages de traitement ?
TG — Je ne réalise presque plus d’angiographie au moment du diagnostic si l’OCT-A apporte la preuve qu’il y a un néovaisseau. L’angiographie me servira si j’ai un doute au bout d’un certain nombre d’injections. Si le résultat n’est pas conforme à ce que j’attendais, à ce moment-là, je demande une angiographie.
MG — Sur ton volume annuel de patients, tu dirais que tu fais quel pourcentage d’angiographie classique ?
TG — Pour les DMLA, je pense que je fais environ 5 % d’angiographies.
MG — Et pour le diabète ?
TG — Pour les diabétiques, quasi-100 %, maintenant. Depuis le grand champ d’Optos. Ce n’était pas du tout le cas avant.
GLLJ — Pour le diabète, l’angiographie est quand même indispensable…
TG — Oui, tout à fait : diabète, occlusions veineuses, inflammations, tumeurs…
MG — Est-ce que dans ta pratique, l’Optos est suffisant pour l’analyse du pôle postérieur ?
TG — Si j’ai le choix, pour un pôle postérieur, je préfère un Heidelberg qu’un Optos, mais l’Optos peut faire le travail. Le grossissement et la définition sont suffisants pour voir ce qu’on veut.
MG — Le Brolucizumab (Beovu®, Novartis) a reçu l’approbation de la FDA le 8 octobre dernier. Quel est ton avis dessus ?
GLLJ — Et justement, avec ces nouveaux traitements à plus longue durée [NDLR : une durée d’action de 2 mois est mise en avant par le laboratoire], est-ce tu penses qu’à efficacité égale il y a vraiment un intérêt à faire beaucoup moins de piqûres ?
TG — Ma réponse n’est pas politiquement correcte, mais il faut bien avouer que tous les injecteurs sont un peu saturés d’IVT dans leur emploi du temps. Et, si on se place du point de vue des patients pour lesquels ce n’est pas possible de venir toutes les 4 ou 6 semaines, je serais vraiment heureuse de leur proposer quelque chose qui dure plus longtemps.
GLLJ — Penses-tu que le suivi sera moindre, notamment au début ?
TG — Au début, ce sera le même suivi, parce qu’il faut d’abord apprivoiser le produit. On a eu des déceptions concernant des produits qui avaient annoncé des durées supérieures. Ça n’a pas été le cas, donc il va falloir d’abord que le produit fasse ses preuves.
MG — Pour résumer, en pratique ?
TG — Personnellement, j’instaurerais ce nouveau traitement chez des patients anciens, déjà traités, et qui ont besoin qu’on allonge les durées. En revanche, je ne suis pas sûre de mettre tous les patients naïfs sous nouveau traitement dès le début : si ça se passe bien avec un traitement « ancien », c’est aussi un gage de qualité. J’ai envie d’essayer chez tous les patients, mais je pense en premier lieu à ceux qui souffrent de la durée très limitée des anti-VEGF actuels.
MG — L’intérêt du patient serait donc supérieur à celui de son médecin injecteur ?
TG — C’est un scoop exclusif pour Mon Œil !
MG — Je savais que tu étais d’une grande noblesse ! As-tu du recul sur l’arrivée des implants Iluvien® [implants de corticoïdes à très longue durée d’action] ?
TG — Personnellement, je n’en ai encore jamais injecté, je continue avec l’Ozurdex®. Je dois dire que je suis très inquiète par rapport au risque d’hypertonie oculaire de ces traitements à très longue durée d’action. J’attends de voir les résultats que ça donne chez les autres.
GLLJ — Moi aussi, ça me fait peur ! Ils ont quand même un taux d’hypertonie non négligeable, on dirait que ça ne marche pas si bien que ça, les patients peuvent finir aveugles rapidement… enfin, c’est un vrai problème, ça dure presque trop longtemps.
TG — En plus, comment l’enlèves-tu si ça se complique ?
GLLJ — Par vitrectomie, je pense. Typhaine, quelle est ton expérience du Navilas® [laser guidé par imagerie] dans le diabète ?
TG — C’est un système où il y a un repérage sur l’image des micro-anévrysmes, puis le doigt montre sur quoi il faut tirer, et le laser déclenche quand le bon endroit est repéré, mais ça reste contrôlé par la main humaine.
MG — Un peu comme la reconnaissance irienne en chirurgie réfractive ?
TG — Voilà c’est ça. C’est assez bluffant. Mais je ne l’ai eu à l’essai qu’une journée ! Au fait, quel rétinographe grand champ vous avez choisi à l’Institut Vernes ?
MG — Le Daytona® (Optos)
TG — Ah c’est bien ! Pourquoi lui ?
MG — L’appareil concurrent éblouissait beaucoup trop.
TG — Oui, c’est vrai. En plus, il faut faire deux clichés au lieu d’un, ce n’est pas un vrai grand champ (c’est un 120°), et il ne va pas du tout aussi loin que l’Optos.
GLLJ — Il faut juste aimer voir les cils en haut et en bas.
MG — Et s’habituer à voir dans les nuances de vert.
TG — Au CIL (Centre Imagerie et Laser), on va d’ailleurs avoir à l’essai une machine, qui vient de Valeda®, pour traiter les drüsens.
MG — Que penses-tu de l’APL-2 dans la DMLA ?
TG — On a une phase 3 sur l’APL-2 (Apellis®) en DMLA atrophique, avec un bras mensuel, un bras un mois sur deux versus sham (injection simulée) et a priori on constate un ralentissement de la progression. Je suis sûre que des patients seront motivés, car il n’y a pas d’alternative.
GLLJ — Qu’est-ce que tu penses des normes d’injection américaines comparées aux normes françaises assez strictes ?
TG — C’est vrai qu’aux États-Unis, les injections ne sont pas faites dans une salle dédiée, mais par l’ophtalmologue qui vient de voir le patient en cabinet. Il met une goutte de Bétadine® sur un coton-tige qu’il applique ensuite sur le point d’injection… Bien entendu le taux d’endophtalmie est élevé ! De 2 à 10 fois plus élevé qu’en France, selon les séries. Je suis très étonnée que ces pratiques ne soient pas remises en question, et je suis assez satisfaite des normes françaises, qui imposent une ambiance assez aseptisée.
GLLJ — Comme imposer des sur-chaussures au patient ?
TG — Les sur-chaussures sont assez décriées, car toucher les pieds du patient pour l’aider à les mettre est potentiellement plus négatif. Mais ce qui est assez prouvé, ce sont les germes aéroportés, donc c’est bien que l’injecteur mette une bavette (si on met un champ troué, pas besoin de bavette patient). Dans les points indispensables, je dirais : Bétadine® dans l’œil (deux fois), masque pour les germes aéroportés, gants stériles et seringue pré-remplie. Pour le reste, je ne suis absolument pas convaincue. Les antibiotiques pour les IVT, je n’y crois pas.
MG — Quel est votre taux d’endophtalmie ?
TG — Notre taux d’endophtalmie est autour de 1/4 000, comparable à ce que l’on retrouve dans la littérature. J’ai l’impression qu’on en a encore moins depuis les seringues pré-remplies.
GLLJ — Concernant la délégation de tâches dans les cabinets, qui fait les angiographies chez vous ? Les infirmières ou les médecins ?
TG — On fait les angiographies nous-mêmes [c.-à-d. les médecins] et on injecte. Donc on ne délègue pas pour l’angiographie, on délègue acuités et OCT aux orthoptistes. On n’a des infirmières que pour préparer les injections. Mais je sais que des collègues ont des « super-infirmières » très formées auxquelles ils délèguent beaucoup de choses. D’ailleurs, dans le plan
« Ma Santé 2022 », c’est ce qui est prévu. Mais la grosse crainte, c’est qu’elles en viennent à faire un jour les IVT !
MG et GLLJ — Tu penses que les IVT seront délégables un jour ?
TG — Ma crainte porte moins sur l’acte en lui-même que sur la gestion des complications : la plaie du cristallin, l’endophtalmie, l’hémorragie intravitréenne, l’hypertonie… qui gérera ça ?
MG — En fin de compte, si on compare les IVT à un vaccin, par exemple un vaccin antigrippal, qui peut être fait par une infirmière, s’il y a une complication, comme un abcès au point de ponction, c’est quand même le médecin qui va gérer la complication.
TG — C’est vrai, c’est le médecin qui gère.
GLLJ — Mais injecter dans une épaule, ce n’est pas pareil qu’injecter dans un œil…
TG — C’est vrai qu’il y a des conséquences fonctionnelles énormes dans ce cas. Après il y a aussi la machine robot du Suisse Stephan Michels.
GLLJ — Pour faire les injections ?
TG — Oui. Il s’agit d’une coupole placée au-dessus du patient, il y a une reconnaissance irienne pour définir l’endroit où il faut piquer, et ça pique tout seul ! Mais personne n’a envie de la voir arriver, cette machine ! [rires]
GLLJ — Avec la baisse des coûts, penses-tu qu’à court terme, il y aura des OCT à domicile pour le suivi des patients ?
TG — C’est un vrai problème, le forfait… Ça va exister c’est certain. Il faudra ensuite analyser les résultats, ce qui pourra être délégué. Mais s’il faut réinjecter en cas de récidive, il faudra quand même quelqu’un de disponible, il y aura des questions de responsabilité, etc.
MG — En fait, la médecine de demain pourrait ressembler étrangement à ça : des machines automatisées (à domicile ou sur des plateformes de dépistage de masse), un premier rang de non-médecins (standardistes, délégués divers), puis au 2e rang, des médecins qui ne feraient que recevoir des patients dispatchés en provenance de ces plateformes.
TG — Tu ne crois pas si bien dire. D’après le plan « Ma Santé 2022 », c’est même la volonté politique à l’heure actuelle ! Ils parlent d’organiser une énorme hiérarchisation, totalement pyramidale, avec des centres de premier recours, des infirmières, jusqu’aux CHU en haut de la pyramide, qui ne serviraient qu’aux cas extrêmement compliqués.
GLLJ — Le modèle financier de la médecine est en train de muer…
TG — Quand tu vois le nombre de centres ophtalmo-dentaires qui ouvrent… Ah, je vais reprendre un peu de vin !