Un autre regard en ophtalmologie

 

Vasculopathie polypoïdale : diagnostic et traitement 2017

La vasculopathie polypoïdale choroïdienne (VPC) a été décrite pour la première fois par Yannuzzi en 1982 (1). Elle est décrite comme une vascularisation anormale et ramifiée de la choroïdienne interne, associée à des dilatations vasculaires anévrismales pouvant être responsable de décollement de l’épithélium pigmentaire séreux et parfois d’un véritable tableau hémorragique. Si la VPC est le plus souvent idiopathique, elle peut également être secondaire à une DMLA exsudative, un staphylome myopique, une choriorétinopathie séreuse centrale/épithéliopathie rétinienne diffuse ou un naevus. Plus récemment, Freund intègre la VPC dans le spectre des pachychoroïdes (2).

Diagnostic de la VPC

Épidémiologie

À l’inverse de la DMLA exsudative, la prévalence de la VPC est plus marquée dans les populations asiatiques que dans les populations caucasiennes. L’âge de découverte (60 ans versus 70 ans dans la DMLA exsudative) reste plus précoce dans la VPC. Cependant, les deux entités partagent certains facteurs de risques environnementaux (le tabac) et génétiques en commun.
À la différence des populations asiatiques, la VPC chez les caucasiens touche plus souvent les femmes que les hommes, et est plus fréquemment bilatérale avec une localisation extrafovéolaire.

Fond d’œil

Au fond d’œil, le diagnostic de VPC peut être suspecté devant la présence d’un décollement de l’épithelium pigmentaire (DEP) avec des exsudats lipidiques plus ou moins associés à une hémorragie sous rétinienne. On peut aussi observer des lésions rouge-orangé, sphériques, visibles sous l’épithélium pigmentaire (EP), plus ou moins saillantes de tailles variables, uniques ou multiples. Ce tableau clinique s’accompagne le plus souvent de l’absence de drusen (Fig. 1).

Figure 1 – Fond d’œil. Présence d’un DEP avec des exsudats lipidiques.

Angiographie à la fluorescéine (AF) et angiographie au vert d’indocyanine (ICG)

L’AF est peu spécifique de la VPC. Elle retrouve une coloration progressive des dilatations anévrismales, diffusant peu au temps tardif avec le plus souvent une hyperfluoresence du réseau choroïdien anormal (RCA) qui reste difficilement différentiable des polypes (Fig. 2). L’ICG est l’examen clé du diagnostic de la VPC. Elle permet de visualiser les polypes sous forme de lésions hyperfluorescentes arrondies dès les temps précoces. Ces polypes peuvent persister au temps tardif. L’ICG permet également de réaliser un phénomène de wash-out. Les polypes vont être accompagnés du RCA qui est visible dès les temps précoces, avec présence des polypes en son sein ou sur son bord réalisant une “lésion hyperfluorescente” tardive (Fig. 3). L’ICG reste là encore un examen clé dans le suivi, car elle permet de visualiser la disparition ou l’atténuation de l’hyperfluorescence des polypes après traitement.

 

Figure 2 – Angiographie à la fluorescéine temps précoce et temps tardif. Hyperfluoresence progressive des dilatations anévrismales, diffusant peu au temps tardif avec une hyperfluoresence du réseau choroïdien anormal (RCA) difficilement différentiable des polypes.

 

Figure 3 – Angiographie au vert d’indocyanine temps précoce et temps tardif. Visualisation des polypes sous forme de lésion hyperfluorescents ++ arrondis (flèches rouges) dès les temps précoces pouvant persister au temps tardifs ou bien réaliser un phénomène de wash-out (rond rouge). Les polypes vont être accompagnés du RCA (flèche verte) qui est visible dès les temps précoces avec présence des polypes en son sein ou sur son bord réalisant une « lésion hyperfluorescente » tardive.

Le Spectral Domain OCT

Le diagnostic de la VPC peut être fortement suspecté sur la base de l’OCT. Les polypes apparaissent comme des élévations en dôme de l’EP modérément hyperréflectives. Le RCA réalise un soulèvement plan et irrégulier de l’EP (double layer sign), associé à une choroïde épaissie ou des “pachyvessels” le plus souvent (Fig. 4).

Figure 4 – Diagnostic d’une vasculopathie polipoïdale choroïdienne à l’OCT.

OCT-A

L’OCT-A reste pour le moment décevant concernant la visualisation des polypes (3). En revanche, le RCA, caractérisé par un flux sanguin linéaire, est bien détecté par l’OCT-A. Les lésions polypoïdales apparaissent dans la plupart des cas comme des structures rondes hypodenses sans flux (entre 17 % et 45 % des cas selon les séries) (Fig. 5 et 6). Cette absence de signal au sein du polype ne signifie pas qu’il n’y a pas d’écoulement de sang, mais plutôt que les caractéristiques du flux sanguin ne répondent pas aux critères de détection de l’OCT-A… Soit le flux est trop faible, soit il circule seulement à la périphérie du polype, ou bien les traitements par photothérapie dynamique ou anti-VEGF entraînent une hyalinisation du polype avec obstruction de la lumière.

Figure 5 – Vasculopathie polypoïdale associée à des néovaisseaux choroïdiens de type 2 chez un patient naïf de traitement. OCT-A au niveau de la choriocapillaire le réseau choroïdien anormal apparaît comme une lésion hyperdense avec flux (flèche verte), la lésion polypoïdale, comme une structure ronde hypodense sans flux (flèche rouge) et le néovaisseau, comme une structure hyperdense avec flux (flèche jaune).

Figure 6 – Vasculopathie polypoïdale choroidienne traitée par 10 injections d’aflibercept et une PDT. En haut à gauche et en haut à droite : clichés en AF et ICG. Au milieu à gauche et à droite et en bas : OCT-A avec cartographie des flux et segmentation passant au niveau des polypes et du RCA. La lésion polypoïdale apparaît comme une structure ronde hyperdense avec flux (flèche rouge) et le RCA apparaît comme une lésion hyperdense avec flux (flèche verte).

Traitement de la vasculopathie polypoïdale en 2017

Concernant la prise en charge thérapeutique des polypes, il existe des alternatives thérapeutiques : le laser focal, la photothérapie dynamique (PDT), les anti-VEGF et le traitement combiné (PDT + anti-VEGF).

Le laser focal : Rôle d’occlusion thermique des polypes

Le traitement direct des polypes peut parfois être proposé en cas de localisation extrafovéale. Il consiste en une photocoagulation directe des polypes et du réseau vasculaire les reliant. Ce traitement permet une stabilité, voire une amélioration de l’acuité ­visuelle dans 50 % des cas suivant les études. Cheung et al. montre en 2013 (4) sur une étude prospective l’intérêt de son association à un traitement anti-VEGF, avec 90 % de stabilité ou d’amélioration de l’acuité visuelle à 1 an, avec des résultats similaires par rapport aux yeux qui ne recevaient pas d’anti-VEGF.

La photothérapie dynamique : rôle d’occlusion vasculaire des polypes

Elle est indiquée en cas de polypes de localisation rétro- ou juxta-fovéale, le plus souvent en pleine fluence (50 J/cm2), ou en demi-fluence (25 J/cm2) selon certains auteurs (5). La cible du spot laser doit couvrir à la fois les polypes et le RCA associé. Les complications éventuelles après PDT sont l’ischémie choroïdienne, l’atrophie du complexe chorio-capillaire-épithélium pigmenté, la déchirure de l’EP, l’hémorragie sous-rétinienne ou vitréenne. La première étude prospective randomisée EVEREST (6) a comparé le traitement par PDT seul ou anti-VEGF en monothérapie, au traitement combiné. Cette étude a montré une régression des polypes à 6 mois plus importante dans le groupe traitement combiné et le groupe PDT seul versus le ranibizumab seul (occlusion des polypes : 77,8 %, 71,4 %, et 28,6 %, respectivement).
Une méta-analyse (7) de 29 études a évalué les résultats de la PDT à 3 ans sur la VPC, montrant que la PDT améliore l’acuité visuelle modérément à un an et la stabilise à 2 ans. Cependant, l’effet est perdu après 2 ans en raison des récidives. Le taux de récidive est de 64 % la deuxième année, et 77 % la 3e année.

Anti-VEGF : rôle dans la réduction de l’exsudation des polypes et possible rôle dans l’occlusion vasculaire des polypes (Tab. 1)

Ranibizumab

Les études EVEREST et LAPTOP montrent dans le bras ranibizumab seul un gain d’acuité visuelle significatif à 6 mois et un an. À moyen et plus long termes, les gains d’acuité visuelle diminuent progressivement. À 2 ans (8), une régression complète des polypes est observée chez seulement 25 % de patients traités en PRN, et le gain d’AV n’est plus significatif à 3 ans (9). Une série de 66 patients à 6 ans ne montre (10) aucun gain d’acuité visuelle.

Aflibercept

L’aflibercept semble assez efficace dans la VPC. Yamamoto et al. retrouve une occlusion complète des polypes dans 55 % des cas à 1 an. La Vault study (2017) et la Apollo study (2017) montrent des gains d’acuité visuelle de + 9 et + 8 lettres la première année, avec une régression des lésions dans 65 et 70 % des cas. À plus long terme, Inoue (2017) montre à 3 ans un gain d’acuité visuelle de + 5 lettres sans différence entre les deux régimes de traitement (IVT bimensuelles versus PRN).

Aflibercept/ranibizumab

L’étude rétrospective de Cho et al. (2016) (11) n’a pas retrouvé de différence sur l’acuité visuelle à 1 an chez les patients traités par aflibercept (+ 9 lettres) ou ranibizumab (+ 8 lettres). Cependant, la régression des polypes était plus importante dans le groupe aflibercept (39 % versus 22 %, p = 0,007). Aucune étude randomisée avec groupe contrôle n’a été réalisée à ce jour.

PDT + anti-VEGF

Une métanalyse (12) sur 2 études randomisées contrôlées et 9 études rétrospectives évaluant le traitement combiné versus PDT sur 543 yeux d’une population asiatique montre que :
– À 3 mois et 6 mois, aucune différence sur le gain d’acuité visuelle
– À 12 et 24 mois, l’acuité visuelle est significativement meilleure en cas de traitement combiné qu’en cas de monothérapie par PDT mais sans aucune différence sur la régression des polypes et les récidives
Le traitement combiné semble plus efficace les deux premières années que la PDT seule, par l’ajout d’un anti-VEGF, mais avec une efficacité qui diminue après 2 ans en raison des récidives.
Concernant les modalités de la combithérapie : elle peut être simultanée (PDT puis anti-VEGF le même jour) ou séquentielle (PDT et anti-VEGF espacés). Cependant, plusieurs études montrent un taux de régression des polypes plus important si la PDT est suivie d’une IVT dans les 24-48 heures (13).

Breaking news

Récemment, deux grandes études randomisées contrôlées, PLANET (14) et EVEREST 2 (15) ont évalué l’efficacité des anti-VEGF seuls (aflibercept et ranibizumab respectivement) et du traitement combiné.

EVEREST 2

Dans les suites de l’étude EVEREST, cette étude asiatique compare un groupe de 322 patients atteints de VPC, traités soit par PDT + ranibizumab ou ranibizumab seul. À 12 mois, les résultat montrent un gain d’AV significativement supérieur dans le groupe PDT + ranibizumab (+ 8 lettres versus + 5 lettres) et un taux de régression des polypes supérieur dans ce même groupe (69 % versus 35 %) avec un nombre d’IVT moindre dans le groupe combiné (PDT + ranibizumab n = 5 / ranibizumab n = 7).

PLANET

PLANET compare un groupe de 318 patients atteints de VPC en Asie et en Europe, traités soit par aflibercept en induction puis suivi en Q8 + PDT active (si besoin) à un autre groupe traité par aflibercept en induction puis suivi en Q8 + PDT sham (si besoin). Dans cette étude, seulement 6 % des patients étaient éligibles à la PDT.
À 12 mois, aucune différence sur le gain d’AV (+ 10,7 lettres) dans les deux groupes n’a été retrouvée. Dans le groupe PDT active, la proportion d’assèchement en OCT est supérieure, avec une régression complète des polypes de 45 % versus 39 % respectivement et une absence d’activité (ICG et/ou OCT) dans les deux groupes de 80 %.

Conclusion

Pour le diagnostic de la VPC en 2017, l’ICG reste le gold standard pour le diagnostic et le suivi. L’aspect en SD-OCT est très évocateur de la VPC et la résolution actuelle de l’OCT-A n’est pas suffisante pour remplacer l’ICG dans la VPC. Enfin, il faut savoir réévaluer le diagnostic de DMLA avec une ICG si la réponse thérapeutique est insuffisante. Concernant la thérapeutique le traitement combiné (+/ – différé pour la PDT) reste la référence. Les résultats sur l’étude PLANET restent très intéressants en ce qui concerne la monothérapie, mais ceux-ci doivent être confirmés par d’autres études. Une synthèse de la prise thérapeutique peut être résumée par la figure 7.

 

Figure 7 – Schéma décisionnel de prise en charge.

• Mayer Srour déclare avoir des liens d’intérêt avec Bayer, Novartis et Allergan.
• Oudy Semoun déclare avoir des liens d’intérêt avec Bayer, Allergan, Novartis et Optovue.
• Éric Souied déclare avoir des liens d’intérêt avec Bayer, Novartis, Allergan et Thea.

Bibliographie

1.  Yannuzzi LA. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Macula Society Meeting 1982; Miami, Florida, USA.
2. Gallego-Pinazo R, Dolz-Marco R, Gómez-Ulla F et al. Pachychoroid diseases of the macula. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol 2014 ; 3 : 111-115.
3. Srour M, Querques G, Semoun O et al. Optical coherence tomography angiography characteristics of polypoidal choroidal vasculopathy. Br J Ophthalmol. February 2016 100 : 1489-93.
4. Cheung CM, Bhargava M, Xiang L et al. Six-month visual prognosis in eyes with submacular hemorrhage secondary to age-related macular degeneration or polypoidal choroidal vasculopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013 ; 25 : 19-25.
5. Yamashita A, Shiraga F, Shiragami C et al. Two-year results of reduced-fluence photodynamic therapy for polypoidal choroidal vasculopathy. Am J Ophthalmol 2013 ; 155 : 96-102.
6. Koh A, Lee WK, Chen LJ et al. EVEREST study: efficacy and safety of verteporfin photodynamic therapy in combination with ranibizumab or alone versus ranibizumab monotherapy in patients with symptomatic macular polypoidal choroidal vasculopathy. Retina 2012 ; 32 : 1453-64.
7. Won CW, Cheung CM, Mathur R et al. Three-year results of polypoidal choroidal vasculopathy treated with photodynamic therapy: Retrospective study and systematic seview. Retina 2015 ; 35 : 1577-93.
8. Hikichi T, Higuchi M, Matsushita T et al. Factors predictive of outcomes 1 year after 3 monthly ranibizumab injections and as-needed reinjections for polypoidal choroidal vasculopathy in Japanese patients. Retina 2013 ; 33 : 1949-58.
9. Kang HM, Koh HJ. Long-term visual outcome and prognostic factors after intravitreal ranibizumab injections for polypoidal choroidal vasculopathy. Am J Ophthalmol 2013 ; 156 : 652-60.
10. Hikichi T. Six-year outcomes of antivascular endothelial growth factor monotherapy for polypoidal choroidal vasculopathy. Br J Ophthalmol 2017 ; [Epub ahead of print].
11. Cho HJ, Kim KM, Kim HS et al. Intravitreal aflibercept and ranibizumab injections for polypoidal choroidal vasculopathy. Am J Ophthalmol 2016 ; 165 : 1-6.
12. Wang W, He M, Zhang X. Combined intravitreal anti-VEGF and photodynamic therapy versus photodynamic monotherapy for polypoidal choroidal vasculopathy: a systematic review and meta-analysis of comparative studies. PLoS One 2014 ; 9 : e110667.
13. Zhao M, Zhou HY, Xu J et al. Combined photodynamic therapy and ranibizumab for polypoidal choroidal vasculopathy: a 2-year result and systematic review. Int J Ophthalmol 2017 ; 10 : 413-22.
14. Lee WK. Efficacy and safety of intravitreal aflibercept in polypoidal choroidal vasculopathy: 12-month results of the PLANET study. ARVO 2017 ; abst 1199.
15. Lai TY. Anatomical outcomes of ranibizumab 0.5 mg combined with verteporfin photodynamic therapy vs ranibizumab monotherapy in patients with polypoidal choroidal vasculopathy: 12-month results from the EVEREST II study. ARVO 2017.