Un autre regard en ophtalmologie

Chirurgie vitréo-rétinienne : comment gérer les antithrombotiques ?

La décision de maintenir ou arrêter le traitement antithrombotique dépend du risque thrombotique lié à l’arrêt de ce traitement et du risque hémorragique péri-opératoire lié à son maintien.

 

À retenir
Le traitement par antiagrégants plaquettaires peut être poursuivi (acide acétylsalicylique ou clopidogrel). Le rapport bénéfice/risque de l’arrêt de deux antiagrégants plaquettaires n’est pas connu. Concernant les AVK, la fréquence des complications péri-opératoires ne semblent pas augmentées, au moins pour un INR inférieur à 3. Les risques hémorragiques oculaires lors de la prise des nouveaux antithrombotiques (prasugrel, ticagrelor pour les antiagrégants plaquettaires, dabigatran, rivaroxaban et apixaban pour les anticoagulants) doivent être rapidement évalués. Il est cependant conseillé d’arrêter le prasugrel et le ticagrelor respectivement 7 et 5 jours avant la chirurgie. En ce qui concerne les anticoagulants oraux directs, après avis du cardiologue, l’arrêt doit se faire 2 ou 5 jours avant la chirurgie.

Introduction

En 2012, 44 000 interventions vitréo-rétiniennes ont été pratiquées en France (source PMSI), et plus de 15 % d’entre elles chez des sujets âgés de plus de 69 ans (1). Plus d’un million de Français sont traités par agent antiagrégant plaquettaire (AAP) (2, 3) et 900 000 adultes le sont par anticoagulant oral (AC). Des études américaines estimaient la prévalence de patients traités lors d’une chirurgie vitréo-rétinienne de 11 à 26 % par AAP et de 1,5 à 3 % par anticoagulant
(4, 5). L’incidence des patients opérés par chirurgie vitréo-rétinienne et traités par AAP semble avoir augmenté, contrairement à celle des patients traités par AC entre 2003 et 2008 (4, 5).
Arrêter ou continuer un traitement antithrombotique peut être, respectivement, à l’origine du risque thrombo-embolique ou du risque hémorragique. Évaluer ces risques nécessite de connaître le type et les indications du traitement antithrombotique, les antécédents oculaires du patient, le type de chirurgie oculaire (et ses risques hémorragiques propres) et de l’anesthésie envisagées.

Conduite à tenir devant un patient prenant un antiagrégant plaquettaire en chirurgie vitréo-rétinienne

L’acide acétylsalicylique a une action antiagrégante à faible dose (75 à 300 mg/j) et pour un traitement de longue durée. À cette dose, l’acide acétylsalicylique inhibe la COX par acétylation irréversible. L’acide acétylsalicylique est indiqué en prévention primaire (à la dose de 75 à 150 mg/j) dans le cadre de la morbi-mortalité cardiovasculaire chez le diabétique de type 2 hypertendu ou le diabétique à haut risque cardiovasculaire et chez les sujets asymptomatiques à haut risque cardiovasculaire (sténose carotidienne, artériopathie périphérique, multiples facteurs de risque cardio-vasculaires dont le risque absolu est supérieur à 20 % à 10 ans selon l’équation de Framingham). L’acide acétylsalicylique est également indiqué en prévention primaire dans l’angor instable. Le traitement par acide acétylsalicylique est indiqué en prévention secondaire d’un accident ischémique myocardique ou cérébral (secondaire à l’athérosclérose).
Le clopidogrel est indiqué dans la prévention des événements liés à l’athérothrombose (6) : syndrome coronarien aigu, infarctus du myocarde récent, accident vasculaire cérébral récent, artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Le prasugrel ou le ticagrelor sont indiqués, en association avec l’aspirine, en prévention secondaire des syndromes coronariens aigus liés à l’athérothrombose et traités par stent. Le dipyridamole est utilisé dans la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux en association avec l’aspirine. Les antiGP IIb IIIa (anti-glycoprotéine IIb/IIIa : abciximab, tirofiban, eptifibatide) administrés par voie parentérale sont indiqués dans les angioplasties coronaires et les syndromes coronariens aigus sans infarctus transmural.

Un risque thrombotique connu pour l’arrêt des agents antiplaquettaires

Arrêter brutalement un traitement antithrombotique entraîne un risque accru d’accident thromboembolique (7, 8), de type artériel (9, 10). Les conséquences cliniques sont alors des thromboses de stent (1 %), des accidents thrombo-emboliques artériels (20 % conduisant au décès, et 40 % à une invalidité permanente) et une augmentation de la mortalité par infarctus du myocarde (30 %). Cependant, la mise en place de stents actifs de deuxième génération a modifié les durées de bithérapies antiplaquettaires (aspirine + inhibiteur P2Y12) (11).
Le risque thrombotique est majeur en cas d’arrêt des AAP lorsque le patient a bénéficié de la pose d’un stent datant de moins de 6 semaines. Ce risque diminue ensuite, mais reste élevé pendant 3 à 6 mois pour les stents de nouvelle génération, et pendant 1 an s’il y a un antécédent d’infarctus du myocarde de moins de 1 an (12). À l’inverse, arrêter les AAP prescrits dans le cadre d’une prévention primaire est tout à fait acceptable, compte tenu du faible taux d’incidence des événements à prévenir.

Le risque hémorragique en chirurgie vitréo-rétinienne

Peu d’études ont été publiées sur l’impact de la prise d’antiagrégant plaquettaire, aspirine (5) ou clopidogrel (13) et la chirurgie vitréo-rétinienne. La poursuite du traitement par aspirine au long cours n’induit pas de sur-risque hémorragique postopératoire dans la grande majorité des études (5, 14, 13). Une seule étude rétrospective (4) rapportait un risque hémorragique augmenté si l’AAP (aspirine ou clopidogrel) était poursuivi (20 % versus 9,6 % s’il est arrêté).
Dans le cadre de la prise en charge du décollement de rétine (n = 322), à l’aide d’une étude cas (hémorragique, n = 74) – témoin (absence d’hémorragie, n = 248), nous avons démontré récemment que la prise d’aspirine n’était pas un facteur de risque (FDR) d’hémorragie per- ou postopératoire (15). Les FDR indépendants étaient par contre liés à la chirurgie (ponction drainage de liquide sous-rétinien, vitrectomie, importance de la cryothérapie).
Les complications hémorragiques sous clopidogrel semblent peu fréquentes : 3,7 % d’hémorragie intra-vitréenne transitoire (identique dans le groupe contrôle) dans l’étude rétrospective de Mason et al. (13) pour la vitrectomie transconjonctivale 25G.
Les données de la littérature sont donc en faveur de la poursuite de l’aspirine. Il n’existe pas assez de données pour conclure concernant le clopidogrel. Dans tous les cas, s’il y a chirurgie vitréo-rétinienne dont les risques hémorragiques sont graves ou possibles (chirurgie d’hématome sous-rétinien, hématome choroïdien, rétinectomie, dissection de voiles fibro-vasculaires chez le patient diabétique), un arrêt des AAP doit être discuté avec l’anesthésiste et le choix doit être arrêté selon le risque thrombotique encouru par le patient. En cas de bithérapie aspirine–inhibiteur P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor), l’aspirine doit être maintenue (le risque hémorragique est faible), le clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor transitoirement arrêté
(5 jours, 7 jours, ou 5 jours respectivement), d’après les recommandations du Groupe d’intérêt en hémostase péri-opératoire.
Aucun relais par héparine à bas poids moléculaire ou anti-inflammatoire non stéroïdien n’est actuellement recommandé. Si la chirurgie n’est pas compliquée d’hémorragie à J1, une reprise de l’AAP doit être réalisée.

Conduite à tenir devant un patient prenant un anticoagulant en chirurgie vitréo-rétinienne

Les anticoagulants oraux, représentés par les médicaments antivitamine K (AVK), sont des antagonistes de la vitamine K. Ils interagissent avec l’enzyme KO réductase, empêchant ainsi la formation de vitamine K sous forme réduite et réduisant la concentration plasmatique des facteurs de la coagulation – vitamine K dépendants (facteur VII, du facteur IX, du facteur X et de la prothrombine [II]).
Ces anticoagulants sont dérivés de la 40HCoumarine (warfarine [Coumadine®], acenocoumarol [Sintrom®]), dérivés de l’indanedione (fluindione [Previscan®]) ou de synthèse chimique (nouveaux anticoagulants [NACO] : dabigatran [Pradaxa®], rivaroxaban [Xarelto®], apixaban [Eliquis®]).
Les AVK, généralement prescrits au long cours, sont classés en 3 groupes en fonction de leur durée d’action : courte pour biscoumacetate d’éthyle et phénindione (retirés de la vente), semi-longue pour Sintrom® et Previscan®, et longue pour la Coumadine®. Ainsi, arrêter 4 jours avant une chirurgie la warfarine suffit à stopper son effet anticoagulant. La posologie est adaptée à l’objectif de la zone thérapeutique de l’INR. Le traitement par AC oral, au premier rang duquel les AVK, est indiqué en prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse ou artérielle : en prévention des complications thrombo-emboliques des cardiopathies emboligènes, dans l’infarctus du myocarde, pour les thromboses veineuses profondes, l’embolie pulmonaire et les valves mécaniques. En 2008, il était administré chez 1,1 million de patients en France, soit près de 2 % de la population française (source Anses). Les effets indésirables hémorragiques de ce traitement ont conduit à 12 % d’hospitalisation (16).
Les indications actuelles des anticoagulants oraux directs (AOD) sont la fibrillation atriale (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) et la maladie veineuse thrombo-embolique (embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde) pour le rivaroxaban et l’apixaban.
L’héparine a un rôle dans la phase d’activité de la voie de la coagulation en se liant à l’anti-thrombine III. Les héparines non fractionnées ou de bas poids moléculaire ont pour avantage d’agir rapidement, mais nécessitent une surveillance biologique plus rapprochée que les anticoagulants oraux (TCA, AntiXa, et plaquettes à la recherche d’un effet secondaire). Les nouveaux AC agissent sur la phase d’initiation par inhibition de la voie du facteur tissulaire (NAP2c, TFPI), sur la phase de propagation par inhibition spécifique du facteur Xa (Fondaparinux®, Idraparinux® [pentasaccharides], Rivaroxaban®, dérivé DX9065a) et sur la phase d’activité par inhibition directe de la thrombine (Hirudine®, Bevalirudine®, Argatroban®, H376/95).

Gestion péri-opératoire

Si le geste opératoire justifie l’arrêt des AVK, le traitement doit être arrêté à J-5 (dernière prise le soir).
Concernant les anticoagulants directs oraux (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), lors d’une chirurgie vitréo-rétinienne programmée :
– Si le risque hémorragique est jugé faible (équivalent à poursuite des AVK) : saut de prise de l’AOD la veille au soir et le matin.
– Si le risque hémorragique est jugé élevé : dernière prise à J-3 pour le rivaroxaban et apixaban, J-4 pour le dabigatran. Un patient insuffisant rénal (cockroft < 50 ml/min) et traité par dabigatran, l’AOD doit être interrompu à J-5 (17).

Le risque thrombotique péri-opératoire

Arrêter un anticoagulant en période péri-opératoire expose à une récurrence des événements thromboemboliques selon l’indication.

Le risque hémorragique en chirurgie vitréo-rétinienne

On pourra juger du risque hémorragique spontané d’un patient traité par AVK grâce à l’INR (International Normalized Ratio). Afin de vérifier l’absence de surdosage pré-opératoire, on réalisera avant la chirurgie la mesure de l’INR et du taux de plaquettes. Concernant les AOD, la mesure de leur activité spécifique n’est pas de pratique courante (temps de thrombine diluée pour dabigatran, activité antiXa spécifique pour les autres). Il est, par ailleurs, inutile de réaliser un INR ou d’autres tests standard.
Les résultats des études retrouvés dans la littérature sont discordants en cas de poursuite des AC, avec un risque hémorragique augmenté (4-5, 18-19) ou inchangé (6, 13, 20-21). Les études récentes ne semblent pas montrer de risque hémorragique accru lorsque le traitement anticoagulant est poursuivi à dose thérapeutique (6, 13, 20-21). Cependant, ces études sont principalement des cohortes rétrospectives, de faible niveau de preuve scientifique, qui portent sur un petit nombre de patients, et une description succincte ou absente des valeurs d’INR le jour ou la veille de la chirurgie. L’incidence de complications hémorragiques varient de 1,6 % (13) à 20 % (6), le plus souvent sous la forme d’hémorragie du vitré. De rares cas d’hémorragie sous-rétinienne et/ou choroïdienne ont été rapportés, notamment en cas d’INR supérieur à 3 (5, 22).
Il n’est donc pas établi qu’il faille antagoniser les AVK. Cela peut se discuter dans le cadre de la chirurgie des hématomes sous-maculaires ou en cas d’endophtalmie, deux indications d’urgence. En pratique, lorsque l’on souhaite antagoniser les AVK en pré-opératoire, en vue d’obtenir un INR inférieur à 1,5 ; on procède à l’administration de 5 à 10 mg de vitamine K par voie orale. L’acte chirurgical pourra alors être réalisé dans les 6 à 24 heures suivant l’administration. On surveille ensuite l’INR toutes les 6 à 8 heures jusqu’à l’intervention et 6 à 8 heures après l’antagonisation.

Conclusion

En l’absence de consensus, l’arrêt des antithrombotiques doit être discuté en concertation avec le médecin anesthésiste. Un traitement antiagrégant plaquettaire au long cours peut être poursuivi sans conséquence hémorragique oculaire grave pour une chirurgie sans risque intrinsèque hémorragique. En cas de prescription en prévention primaire, les AAP peuvent être arrêtés provisoirement sans risque. Dans le cadre de la prévention secondaire, les AAP doivent être maintenus. Le risque hémorragique associé au clopidogrel et à la prise de plusieurs AAP n’est pas connu. En cas d’association aspirine-clopidogrel, l’arrêt du clopidogrel peut être discuté transitoirement en cas de chirurgie vitréo-rétinienne à risque hémorragique.
Des études prospectives portant sur un plus grand nombre de patients sont nécessaires afin de conclure à la possibilité de poursuivre le traitement anticoagulant en toute sécurité. Il est suspecté qu’un INR supérieur à 3 soit un facteur de risque hémorragique péri-opératoire dans le cadre de la chirurgie vitréo-rétinienne. Un contrôle de l’INR est donc souhaitable la veille de la chirurgie. L’antagonisation en urgence peut se discuter en cas de vitrectomie dans le cadre d’une endophtalmie ou hémorragie sous-rétinienne maculaire. En cas de chirurgie vitréo-rétinienne non urgente, mais à risque hémorragique, un relais AVK-héparine doit être discuté. L’arrêt transitoire des nouveaux anticoagulants oraux (avec ou sans relais par héparine standard) suit pour l’instant les mêmes indications.

L’auteur n’a pas déclaré ses liens d’intérêt.

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