Les liftings malaires en chirurgie esthétique et chirurgie réparatrice

De description récente, le lift malaire permet surtout pour les oculoplasticiens de traiter un relâchement cutané palpébral inférieur majeur sans risquer l’ectropion postopératoire. Le but du lift malaire esthétique est de retirer de la peau palpébrale inférieure en quantité, ce qui est impossible avec une blépharoplastie cutanée classique (Fig. 1).

Figure 1 – A-B) Patiente consultant en esthétique pour un relâchement cutané palpébral inférieur important avec festons cutanés. C) Test explicatif : descente palpébrale totale en cas d’exérèse cutanée directe ou sous-ciliaire.

D-E) Simulation de la remontée palpébrale inférieure et remise en tension par un lifting palpébro-malaire à ancrage osseux. F) Peropératoire : forage du cadre orbitaire externe après dissection malaire large sus-périostée. G) Résultat à J+5. H) J +20. I) J+6 mois.
En chirurgie reconstructrice, le lift malaire permet de gagner de la peau palpébrale inférieure quand on ne peut pas utiliser un lambeau de paupière supérieure, par exemple dans certaines microblépharies chez l’adulte sur anophtalmie ou en post-cicatriciel. Il est également employé s’il est nécessaire de remonter les tissus palpébraux et sous-palpébraux jusqu’au sillon nasogénien (SNG) ou encore pour les paralysies faciales (PF), dans le but de recréer un SNG et de remodeler les tissus malaires et sous-malaires (Fig. 2 et 3).

Résumé
Le “lifting malaire”, également appelé “lifting centro­malaire”, est en fait un lift palpébro-malaire ou palpébro-malo-maxillaire lorsqu’il est étendu. Ce lifting consiste en une dissection de la paupière inférieure sous-orbiculaire qui s’approfondit en arrivant à la margelle orbitaire inférieure en sus-périosté (ou sous-périosté, variante non nécessaire) se prolongeant sur le malaire, la pommette (maintenant dénommée : os zygomatique), en contournant le paquet vasculo-nerveux infra-orbitaire. Cette dissection profonde pré-osseuse de la pommette peut s’étendre jusqu’au sillon naso-génien (SNG), pour rejoindre une incision endobuccale vestibulaire au-dessus de la canine pour devenir un lift palpébro-malo-maxillaire. Le plus souvent, le lifting malaire s’arrête à la dissection de la pommette sans continuer jusqu’en endobucal.
Le lifting malaire est un lifting palpébro-malaire, car il s’agit d’une résection de la peau de la paupière inférieure (en chirurgie esthétique ou réparatrice), effectuée grâce à la remontée des tissus pré-malaires et palpébraux.
L’objectif premier du lifting malaire esthétique est ainsi de remonter, reséquer et retendre la peau palpébrale inférieure en cas d’excès très important et essentiellement en cas de festons cutanés : c’est une demande assez fréquente des patients en consultation d’oculoplastie. L’objectif secondaire du lifting malaire est de remonter les tissus mous inférieurement situés, comprenant le SNG, pour retendre et remonter toute cette large zone de la paupière inférieure au SNG par un vecteur ascendant : vertico-temporal. Ce vecteur agit beaucoup mieux sur cette zone que le vecteur du lifting cervico-facial. Lorsque la peau prémalaire nasale tombe sur le SNG, le lift malaire apporte également une meilleure correction que les injections locales esthétiques pour traiter le SNG lorsqu’il est vraiment très marqué (les deux peuvent bien sûr être associés).

Techniques employées

La zone à décoller et la zone à reséquer sont tout d’abord marquées au crayon (en esthétique). L’incision cutanée palpébrale inférieure se situe dans un pli de 1 à 3 mm sous les cils, elle est prolongée au canthus externe dans une ride de la patte d’oie et l’incision orbiculaire est décalée. La dissection sous-orbiculaire préseptale doit être parfaite dans le plan du septum, sans abîmer l’orbiculaire et sans le faire saigner. Elle est étendue jusqu’à la margelle orbitaire osseuse inférieure, une section septale au canthus externe et à la margelle inférieure est ensuite réalisée et d’éventuelles poches graisseuses sont abordées afin d’être retirées, coagulées ou remobilisées. Une exérèse des rétracteurs peut être pratiquée, si le bord palpébral a particulièrement besoin d’être remonté.

On poursuit avec la dissection sus-périostée (ou sous-périostée, mais non nécessaire) de la pommette, comme déjà vue, mais pouvant continuer beaucoup plus bas, jusqu’en endobucale (voie vestibulaire), avec pour but de mobiliser le SNG (demande plus rare en oculoplastie, mais qui peut être expliquée et proposée au patient). Ces tissus mous sus-périostés (muscles et peau) sont ensuite remontés en chargeant la partie inférieure de l’orbiculaire juste avant le début des muscles zygomatiques, très bas avec des fils non résorbables. Une pexie trans-osseuse peut être réalisée après forage de trous dans la margelle orbitaire temporale (ou inférieure, mais on gagnera moins : en reconstruction, le forage est sur la margelle inférieure, en esthétique, elle est sur le rebord temporal inférieur). Le choix de la hauteur est guidé par la quantité de peau palpébrale inférieure que l’on souhaite reséquer. La fixation est réalisée avec des fils d’acier et des monofils épais non résorbables.

L’exérèse cutanéo-orbiculaire souhaitée peut ensuite être retirée (on retire plus de peau que de muscle) en esthétique (on garde bien sûr ce lambeau tracté de peau en reconstruction) et pour finir, on effectue une canthopexie légère de remise en tension simple (la tension étant déjà supportée par les fils trans-osseux précédemment placés). Des anti-inflammatoires stéroïdiens sont injectés, afin d’éviter un œdème trop important et ainsi une déchirure de l’orbiculaire sur les fils, et des anesthésiants longue durée (ropivacaïne) à visée antalgique sont donnés, pour empêcher un saignement de l’orbiculaire ainsi que ses contractions. On place un fil de traction au bord libre inférieur scotché au front pour protéger l’œil du pansement et un pansement froid semi-compressif à traction supérieure est réalisé et laissé toute une nuit. On ne réalise pas de drainage, mais on ne fait pas une suture complètement étanche. Une antibiothérapie courte est prescrite, plus longue si une voie vestibulaire est associée.

Exemples d’utilisation du lifting malaire en chirurgie réparatrice

Le premier est un patient ayant eu un traumatisme facial important, en tombant d’un toit (accident du travail). Il a été déjà opéré en urgence maxillo-faciale de fractures. Les séquelles sont importantes et multiples (Fig. 2).

Figure 2 – A) Patient présentant une rétraction de la PID traumatique, une fracture du plancher orbitaire avec incarcération du droit inférieur et une paralysie faciale droite totale sur section définitive du nerf facial droit sur fracture du rocher. B-D) Lift malaire élargi (palpébro-malo-maxillaire) + désincarcération du droit inférieur. E) Résultat postopératoire. F) Résultat après descente du sourcil gauche associée à 6 mois.

La dernière patiente présente une cavité anophtalme congénitale droite multi-opérée inappareillable en prothèse oculaire (Fig. 3). Elle présente au départ des fentes faciales n° 1 et n° 3 avec anophtalmie. L’orbite osseuse droite est réduite, la cavité très rétractée et la paupière inférieure est absente. Elle n’a jamais pu bénéficier d’une cavité bien formée pour avoir une prothèse adaptée depuis sa naissance, elle a 17 ans et a déjà été opérée 17 fois par le passé.

Figure 3 – A-C) Patiente de 17 ans adressée après 17 chirurgies pour orbite anophtalme inappareillable en prothèse avec déficit majeur de paupière inférieure droite. D) Cette même patiente à l’âge de 1 an présentant une fente n° 1 et une fente n° 3 partielles droites avec anophtalmie. E-G) Agrandissement osseux orbitaire par voie coronale, car la patiente avait déjà une cicatrice de voie bicoronale d’une précédente chirurgie. H-I) Lifting malaire droit pour remonter les tissus et reformer une paupière (la PSD étant déjà courte et cicatricielle), fixation trans-osseuse. J-K) Réfection totale de la cavité muqueuse rétractée par greffe de muqueuse buccale. L) Aspect après la première intervention, raphies droites en place. M-N) Second temps opératoire, 3 mois plus tard : ouverture des raphies. Très belle cavité bien cicatrisée. O) Résultat : bonne remontée des tissus, bonne blépharopoïèse inférieure, première prothèse adaptée pour la première fois de sa vie.

Que retenir ?

Une exérèse cutanée palpébrale inférieure importante mène à un ectropion dans 99 % des cas. Mais une canthopexie externe associée ne diminue ce risque que de façon réduite ou obtient une rétraction palpébrale avec un scléral show plutôt qu’un ectropion. Une myorraphie de l’orbiculaire au périoste du cadre orbitaire n’apporte quant à elle que rarement un effet, car la cicatrisation tissulaire est tardive et insuffisante par rapport à la traction vers le bas postopératoire.
Seule la remontée des tissus mous inférieurs prémalaires par une dissection pré-osseuse avec forage du cadre orbitaire inféro-externe (meilleur qu’inférieur) et leur pexie au moyen de fils non résorbables, auxquels on peut ajouter un meulage du cadre, permettent de focaliser la tension sur l’os et d’annuler (c’est le but) la tension sur la peau et le canthus.
En cas d’excès cutané palpébral inférieur modéré, je pratique une résection cutanée canthale (technique personnelle que je développerai dans un article à venir) sans (ou quasiment sans) exérèse cutanée palpébrale inférieure.
Et en cas d’excès cutané important, voire de festons, je pratique le lift malaire avec une exérèse cutanée palpébrale inférieure importante, mais c’est un lifting et non plus une blépharoplastie isolée.

Points clés

Le lift malaire à un vecteur ascendant vertico-temporal est meilleur que le vertical strict, car il permet d’éviter un ectropion, une rétraction, un œil rond, suite à une résection cutanée palpébrale inférieure pourtant importante, à réserver en esthétique aux cas d’excès cutanés majeurs.

Conclusion

Le lift palpébro-malaire est un lifting facial très utile en oculoplastie pour des cas bien sélectionnés. On y réalise une perte de substance palpébrale inférieure en esthétique que l’on va combler par un lambeau ascendant cutanéo-musculaire à fixation osseuse et un apport cutanéo-orbiculaire en chirurgie réparatrice, ce qui constitue un lifting facial très technique.

 

Correspondance
Pr Jérôme Allali
Institut de la paupière et de l’orbite
13-15, chaussée de la Muette
75016 Paris

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec cet article.