Le traitement médical du glaucome est actuellement la solution thérapeutique la plus employée. Celle-ci est très souvent efficace chez les patients observants et tolérants.
Malheureusement, l’observance n’est pas toujours réelle (seulement 10 % des patients renouvelleraient l’utilisation de leur prescription en continu sur 1 an) (1). De plus, il est démontré que plus le nombre de traitements est élevé, plus l’observance diminue (2). La tolérance locale des collyres diminue, elle aussi, avec le nombre de traitements ainsi que la durée de traitement et participe à la baisse de l’observance. En cas d’échec, la chirurgie devient le seul recours.
Les techniques chirurgicales de référence
La trabéculectomie, décrite par John Cairns en 1967, et la sclérectomie profonde non perforante, décrite par John Zimmerman en 1974 – soit il y a plus de 40 ans –, demeurent jusqu’à maintenant les techniques chirurgicales de référence. Elles permettent de faire baisser la pression intraoculaire (PIO) de façon efficace après une phase d’apprentissage chirurgicale longue et fastidieuse. Elles sont utilisées depuis de nombreuses années, mais présentent des effets secondaires potentiellement dangereux pour le patient (hypotonie, décollement choroïdien, perte du point de fixation…). Enfin, la gestion des suites opératoires peut être délicate (needling, gestion des points…) et souvent chronophage…
Les MIGS : de nouvelles techniques
Depuis quelques années ont émergé de nouvelles techniques mini-invasives, dites MIGS (minimally invasive glaucoma surgery). Bien qu’il n’y ait pas de définition stricte des MIGS, toutes les techniques partagent les points communs suivants :
– voie d’abord réduite,
– dissection tissulaire minimale (sclérale et conjonctivale),
– geste opératoire et instrumentation simple,
– temps opératoire court,
– suites opératoires simples.
L’objectif étant de rendre à la fois la procédure chirurgicale et les suites plus simples et plus sures, tout en atteignant des niveaux de PIO abaissés. Les MIGS ont connu un essor important ces dernières années, ces techniques permettant de réduire, voire supprimer, les traitements médicamenteux, engendrant des économies importantes pour les organismes de santé. La dernière étude MarketScope montre déjà clairement cette évolution sur le marché américain.
Ces dernières années, plusieurs dispositifs, faits de différents matériaux et selon plusieurs voies d’abord, ont été développés. Ces dispositifs peuvent être classés selon la voie d’augmentation de l’excrétion de l’humeur aqueuse :
– via le filtre trabéculaire,
– via l’espace supra-choroïdien,
– via l’espace sous-conjonctival.
Enfin, deux voies d’abord chirurgicales sont possibles :
– les voies d’abord internes, via la chambre antérieure, dites ab-interno,
– et les voies d’abord externes, via la sclère, dites ab-externo (Fig. 1).
De façon conceptuellement stricte, ne devraient être qualifiées de MIGS que les techniques utilisant une voie d’abord ab-interno, puisque ne modifiant pas la sclère et l’intégrité du globe oculaire (Fig. 2). Nous présenterons néanmoins rapidement les techniques utilisant une voie externe et répondant aux critères des MIGS avant de détailler les MIGS utilisant la voie ab-interno.
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