Un autre regard en ophtalmologie

 

Insatisfaction d’un amétrope avec ses verres progressifs : que faire ?

Introduction

Revoir en consultation un patient qui se plaint de ses derniers verres progressifs peut être ressenti comme un échec alors que sa réfraction est confirmée. Que se passe-t-il ? Quelles sont ses plaintes précises ? Que faire, que vérifier ? Quel est le rôle de l’opticien ?

Un porteur a souvent du mal à décrire le ou les troubles qu’il éprouve et qui génèrent son inconfort visuel.
Le patient consulte à nouveau :
- soit parce que l’opticien n’a pas su détecter l’origine du problème et pense avoir exécuté au mieux la prescription ;
- soit parce qu’il souhaite une vérification de sa prescription.
Quatre gênes sont le plus fréquemment exprimées :
- une sensation de flou : soit de loin, soit de près, soit en vision intermédiaire ;
- une sensation de tangage lorsque le patient tourne la tête ou lorsqu’il marche ;
- des images perçues comme instables ;
- une asthénopie.

Que faire ? Que vérifier ?

Il faut identifier le (ou les) paramètre(s) responsable(s) de la gêne exprimée.
Les quatre paramètres les plus susceptibles de générer un inconfort avec verres progressifs sont, dans l’ordre de prépondérance :
1. Le centrage des verres : écart des centres optiques et hauteurs.
2. Le dosage de la correction.
3. La géométrie des verres (selon les fabricants).
4. L’ajustage des lunettes : inclinaison du plan des verres, pérennité du réglage initial.

Le centrage

Les fabricants recommandent de centrer les verres progressifs “pleine pupille” en position primaire du regard, comme sur la figure 1.

Figure 1 – Le centrage des verres progressifs “pleine pupille” en position primaire du regard.

Un centrage trop haut pénalise la vision de loin (VL).
Le porteur doit pencher la tête en avant ou abaisser ses lunettes sur le bout de son nez pour regarder par la plage vision de loin.

Un centrage trop bas pénalise la vision de près (VP) et/ou la vision intermédiaire (VI).
Le porteur aura alors tendance à soulever ses lunettes ou à pencher excessivement la tête en arrière.

Un décentrement latéral ne pénalise que rarement la VL, mais beaucoup plus les VI et VP.
Le regard tombe directement dans les zones d’aberrations latérales du verre (zones de déformation). Cela est mis en évidence par un simple masquage alterné en VP. Si les zones perçues nettes ne sont pas symétriques à la lecture, il faut en conclure qu’au moins l’un des verres est mal centré.

Le dosage de la correction

La puissance prescrite et commandée par l’opticien ne correspond pas toujours à la puissance du verre mesurée au frontofocomètre.

Figure 2 – Photographie de la pochette d’un verre.

Dans la figure 2, la correction prescrite se trouve sur la ligne portant le symbole du verrier, mais la puissance réellement mesurée est celle indiquée au-dessous.
Chaque verrier effectue des adaptations pour que la puissance perçue corresponde à la puissance prescrite, en fonction de la distance verre-œil par exemple. Ces modèles sont pertinents dans un grand nombre de cas, mais peuvent parfois induire des variations nuisibles au confort visuel du porteur.

Correction sphérique

Une correction trop convexe pénalise généralement la VL et, de même, une correction trop concave pénalise la VI et la VP. Cette pénalisation est mise en évidence en superposant des verres de + ou – 0,25 D à la correction portée. Un changement de verres est alors préconisé.

Correction torique

La correction d’astigmatisme peut être optimale en termes d’acuité, mais risque d’avoir des conséquences sur l’appréciation perceptuelle ou en dynamique lorsque le sujet se déplace.

- L’anamorphose : perception déformée des objets liée au différentiel de correction dans les deux méridiens principaux (Fig. 3).

Figure 3 – L’anamorphose.

 La déclinaison : liée à l’effet pendulaire généré par la correction, qui provoque une perception inclinée des objets (Fig. 4).

Figure 4 – La déclinaison.

- Le tangage, généralement ressenti en vision dynamique, est mis en évidence quand le sujet porte sa correction sur des lunettes d’essai et se déplace.
Dans ces trois cas, il s’agit de trouver le juste dosage qui atténue suffisamment ces effets perçus sans perte de l’acuité visuelle. La méthode consiste à diminuer progressivement la correction cylindrique jusqu’à la disparition du ou des phénomènes perçus, puis à vérifier que les acuités restent correctes en binoculaire.

La géométrie des verres

Figure 5 – La géométrie des verres.

Chaque fabricant travaille à l’amélioration des géométries de progression (Fig. 5). Leur objectif est d’élaborer des verres avec le moins d’aberrations perçues, principalement en VI. L’élargissement de la VI a été récemment obtenu avec un surfaçage dit free-form de la face arrière du verre, mais il a pour effet de rendre la progression plus brusque. Les variations de puissance entre la VL, la VI et la VP sont ressenties comme plus saccadées par le porteur et génèrent des sensations d’inconfort à la fixation prolongée et/ou des sensations de tangage en dynamique.
Toute fabrication de verres progressifs entraîne des aberrations plus ou moins importantes, plus ou moins perçues et/ou tolérées par le patient. Tout verre optique est un transformateur de l’image : l’œil reçoit une image optique, il la transforme en une image numérique que le cerveau décode, relie à la mémoire, etc. En résumé, on peut dire : « L’œil regarde, le cerveau voit ! ».
S’il existait à ce jour une géométrie idéale, tous les fabricants feraient des verres identiques ! Tous les fabricants ont leurs géométries, car aucun n’a trouvé la formule idéale.
Sur les 20 principaux fournisseurs de verres présents sur le marché français, nous avons dénombré plus de 150 progressifs différents. Quand l’ophtalmologiste prescrit un changement de la puissance des verres, la règle doit être, pour l’opticien, de conserver la géométrie qui donnait satisfaction.

N. B. Il y a une analogie que les amétropes comprennent instantanément : sur une voiture, lorsque l’on change de marque de pneumatiques, tout en conservant les mêmes dimensions, la sensation de conduite pourra être sensiblement modifiée. Dans le cas des verres, comme pour les pneumatiques, la géométrie des surfaces peut créer une différence.

Pour le primoporteur, ou pour un patient insatisfait de son ancien équipement, seul un essai préalable et comparatif de différentes géométries de verres essayés en situation permet de déterminer quel type de géométrie a le plus de chance de lui donner satisfaction, in fine (Fig. 6).

FIGURE 6 – “Espace Presbytie” permettant des essais préalables de verres progressifs en situation.

Nous avons pu constater qu’en situation réelle, lors des essais comparatifs dans notre espace dédié (Fig. 6), ce ne sont pas les verres les plus sophistiqués qui donnent les meilleurs résultats, seuls les essais comptent.

L’ajustage de la monture

Un problème d’ajustage de la monture peut être suspecté, en particulier chez les forts amétropes. La correction réellement obtenue dépend de la distance verre-œil (DVO). Si les lunettes ne sont pas à la même distance que lors de l’examen, la puissance correctrice est modifiée. Le sujet peut avoir tendance à rapprocher ou éloigner ses lunettes pour mieux voir.  C’est à l’opticien que revient la tâche d’adapter le choix de la monture à la prescription… Une mauvaise inclinaison de la monture induit un astigmatisme. Pour éviter cette gêne, le patient modifie cette inclinaison. L’exemple de la figure 7 est volontairement exagéré, mais il permet de se rendre compte instantanément de l’influence de l’inclinaison des verres sur le confort visuel d’un patient.

Figure 7 – Influence de l’inclinaison des verres chez un patient qui se plaint d’un inconfort visuel.

C’est à l’opticien de revoir l’ajustage de la monture pour obtenir un angle pantoscopique de 10° environ (Fig. 8).

Figure 8 – Angle pantoscopique.

Conclusion

En dehors du dosage de correction en fonction des capacités de réponse du sujet, de son état de fatigue ou d’un caractère anatomopathologique pouvant influer sur sa correction, l’ensemble des causes d’un inconfort en verres progressifs relève de la responsabilité de l’opticien qui délivre l’équipement.
Les symptômes dont se plaint votre patient se résument en :
- une vision floue de loin, en vision intermédiaire et/ou de près ;
- des déformations, une sensation de tangage ;
- une fatigue visuelle.
Les causes peuvent être dépistées par les différents tests que nous avons évoqués (Tab. 1).

La solution est de réorienter le patient vers l’opticien qui lui a délivré l’équipement ou de l’adresser à un opticien plus spécialisé dans l’équipement en verres progressifs.

P. Gardon déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.