Un autre regard en ophtalmologie

 

La rétinopathie des prématurés : un consensus d’experts adopté

Introduction

La session de l’Association Francophone de Strabologie et d’Ophtalmologie Pédiatrique (AFSOP) s’est tenue lors du dernier congrès de la Société Française d’Ophtalmologie. Au cours de cette réunion de printemps d’ophtalmologie pédiatrique, la rétinopathie des prématurés (ROP) a été abordée et un consensus d’experts a été adopté. Ce colloque a accueilli de nombreux experts de la ROP, dont les Drs Lorenz (Giessen, Allemagne) et Caputo (Fondation Ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, Paris).

Le face à face des possibilités thérapeutiques : laser vs injection intravitréenne d’anti-VEGF

La rétinopathie des prématurés reste aujourd’hui une cause majeure de malvoyance chez l’enfant, malgré des progrès réalisés au niveau de la compréhension des mécanismes physiopathologiques, du dépistage et des traitements.

Le Docteur Lorenz a ouvert la session en évoquant la place des anti-VEGF dans cette pathologie. Basées sur le concept que l’hypoxie rétinienne entraîne une surexpression de VEGF (et donc l’apparition d’une néovascularisation), plusieurs études démontrent que les injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF permettent un développement postnatal de la vascularisation rétinienne. Ces molécules sont faciles d’utilisation et permettraient de réduire les séquelles du champ visuel ainsi que l’évolution vers de fortes myopies. Les injections intravitréennes d’anti-VEGF sont indiquées dans les cas sévères de ROP (principalement lors d’une atteinte de la zone I) pour réduire la néovascularisation et permettre la réalisation de photocoagulation pan-rétinienne dans de bonnes conditions en minimisant le risque de séquelles campimétriques. Une étude du Docteur Mintz-Hittner comparant l’injection de bévacizumab versus un traitement laser chez des enfants atteints de ROP “stade 3 plus” montre que l’utilisation d’anti-VEGF lors d’une atteinte de la zone I réduit significativement le risque de récurrences (6 versus 26 % pour le laser). D’autres études révèlent également des récidives néovasculaires tardives, mais leur nombre reste limité. Les anti-VEGF sont une thérapeutique utile et efficace nécessitant un suivi long et rigoureux d’autant que les effets oculaires et généraux à long terme sont encore mal connus. Des études randomisées de grande cohorte seront nécessaires afin d’évaluer la tolérance et la dose minimale efficace.

Le Docteur Caputo a ensuite évoqué la place du laser dans la rétinopathie des prématurés dont les indications actuelles, selon l’étude ETROP, sont les suivantes :
• Stade préseuil de type 1.
• Risque d’évolution anatomique défavorable > 15 % :
– zone I : stade 3 ou n’importe quel stade plus ;
– zone II : stade 2 plus ou 3 plus.
Le traitement de référence reste, à ce jour, la photocoagulation rétinienne et son efficacité dans les études se situe aux alentours de 90 %. Les complications restent limitées (myopie induite, inflammation, rétraction secondaire, ectopie maculaire) et les retraitements sont possibles. Il existe cependant des formes résistantes et à risque majeur de décollement de rétine (celles touchant la zone I) pour lesquelles un traitement combiné, avec une injection intravitréenne d’anti-VEGF précédant le laser, est indiqué.

Une discussion et une revue de la littérature

Une séance de communications libres a permis de poursuivre la discussion. Parmi ces présentations nous retiendrons :

• L’intervention du Docteur Soudée, pédiatre, qui détaille la iatrogénicité des traitements de la rétinopathie du prématuré.
Elle nous rappelle que naître prématuré augmente le risque de comorbidités telles que les hémorragies intraventriculaires, la dysplasie broncho-pulmonaire sévère, la ROP et l’entérocolite nécrosante. Le VEGF joue un rôle important dans les développements cérébraux, pulmonaires et osseux.
Les effets systémiques des anti-VEGF ont été étudiés et sont bien connus chez l’adulte (AVC, IDM, HTA, augmentation de la mortalité quand association à une chimiothérapie), mais restent encore peu analysés chez le prématuré. Les Docteurs Mintz-Hittner et Sato ont retrouvé des complications systémiques à type d’asphyxie et de surmortalité principalement avec le bévacizumab. Les études concernant le ranibizumab et l’aflibercept ne retrouvent quant à elles pas d’effets généraux. La principale complication ophtalmologique recensée est la récidive néovasculaire ; il a également été décrit des hémorragies rétiniennes, des décollements de rétine et des cataractes. L’indication des anti-VEGF doit donc être réservée aux formes sévères et ils doivent être utilisés sous surveillance étroite.

• L’exposé du Docteur Edelson traite de l’intérêt de la retcam dans le diagnostic et le traitement précoce des maladies exsudatives de l’enfant.
Ces dernières années, l’accès à la retcam et donc à l’angiographie chez les tout-petits a permis d’une part un diagnostic plus précoce de ces affections et est d’autre part une précieuse aide au traitement laser et au suivi (prévention de l’exsudation, des décollements de rétine et de la perte visuelle).

• L’étude du Docteur Pinel sur le “Dépistage de la rétinopathie des prématurés par l’algorithme WINROP®” a pour but d’analyser les possibilités de réduction du nombre de fonds d’yeux au cours du suivi. L’état des lieux en France est le suivant : 800 000 naissances par an et 7 000 prématurés. Parmi ces enfants, 3 500 présentent une rétinopathie et une centaine sont en zone I. L’algorithme WINROP®, créé en Suède en 2006, est basé sur un modèle statistique de prédiction du risque de ROP à partir des ralentissements dans la prise de poids postnatale. WINROP® est accessible, peu coûteux et non invasif ; chez les enfants nés avant 29 semaines, il ne remplace pas le fond d’œil. En revanche, chez les plus de 29 semaines, il prend tout son intérêt pour diminuer le nombre de fonds d’yeux et se présente, de ce fait, comme un outil supplémentaire pour évaluer le risque de ROP.

• L’étude épidémiologique rétrospective du Docteur Lux entre 2009 et 2015, sur six centres français, permet d’envisager une comparaison avec les États-Unis en se posant deux questions : le dépistage de la ROP est-il adapté ? Pourrait-on fixer le dépistage à partir d’un poids de naissance de 1 500 grammes ? Le message porté par le Dr Lux est que ce dépistage est utile dès 1 250 grammes puisqu’entre 1 250 et 1 500 grammes, 41,3 % des enfants présentaient une ROP et que, parmi eux, 31 nouveau-nés avaient un stade 1 et 23 un stade 2. Le dépistage réalisé à 1 250 grammes a permis d’éviter 1 % de cécités (par rapport à un dépistage à partir de 1 500 grammes du poids de naissance).

• Le Docteur Lequeux pose ensuite la question de l’établissement de recommandations nationales. En effet, depuis quelques années, il est noté une diminution globale de la prévalence de la ROP ainsi qu’une diminution des stades les plus sévères avec un recul progressif de l’âge du terme des patients atteints. Des recommandations nationales permettraient donc d’établir un consensus dans la prise en charge de ces enfants.

• Le Docteur Le Meur a conclu cette séance en abordant l’évolution ophtalmologique de ces enfants. Il ressort de plusieurs études que les prématurés sont plus à risque de développer de fortes amétropies, un strabisme, une amblyopie et un déficit neuro-visuel. Le suivi ne s’arrête donc pas à la stabilisation anatomique de la rétine, mais doit se poursuivre tout au long de l’enfance en collaboration avec les orthoptistes et les psychomotriciens.

L’établissement de recommandations : le point final de la réunion

Autour d’une table ronde finale, les différents protagonistes de la session ont établi de nouvelles recommandations de prise en charge.

Qui dépister ?

Le dépistage doit se faire en collaboration avec les équipes de néonatologie pour :
• tous les nourrissons nés avant 31 semaines d’aménorrhée, quel que soit le poids de naissance ;
• les nouveau-nés pesant moins de 1 251 grammes à la naissance ;
• les prématurés pesant entre 1 250 et 2 000 grammes s’il existe des facteurs de risque : oxygénothérapie prolongée, sepsis ou usage prolongé d’inotropes.

Quand dépister ?

Le dépistage doit être réalisé à :
• 31 semaines d’âge corrigé (en semaines post-menstruelles) pour ceux nés avant 27 semaines d’aménorrhée (SA) ;
• quatre semaines d’âge corrigé pour ceux nés à partir de 27 SA.

Comment dépister ?

Il est primordial de réaliser une bonne dilatation pupillaire à l’aide de néosynéphrine 2,5 % (1 goutte 30 minutes avant l’examen) et de mydriaticum 0,5 % (1 goutte 25 minutes avant l’examen et une autre goutte 20 minutes avant l’examen). L’utilisation d’un blépharostat est requise et l’analyse du fond d’œil se fait soit en ophtalmoscopie indirecte au casque avec une lentille de 28 ou 30 dioptries, par un ophtalmologiste entraîné, soit en imagerie rétinienne par caméra grand champ (les images devant ensuite être lues par un ophtalmologiste expert). Les critères d’une bonne qualité de dépistage sont les suivants : visualisation du pôle postérieur et recherche d’une dilatation veineuse et/ou tortuosité artérielle des vaisseaux émergents de la papille (quatre quadrants) ainsi qu’une bonne visualisation de la périphérie rétinienne si possible jusqu’à l’ora serrata dans tous les quadrants.

Quel suivi proposer ?

Le suivi se décide par l’ophtalmologiste comme présenté dans le tableau 1.

Quel traitement choisir et quand le réévaluer ?

Le traitement de référence est la photocoagulation rétinienne, réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire sur toute la rétine avasculaire du bourrelet jusqu’à l’ora serrata. Elle est indiquée en cas de ROP préseuil type 1, c’est-à-dire en zone I (tout stade plus ou tout stade 3) ou en zone II (stade 2 ou 3 AVEC stade plus). L’injection d’anti-VEGF est en cours d’évaluation et doit être discutée au cas par cas. Elle est indiquée dans les formes postérieures agressives de la zone I, et plus généralement lorsque la zone avasculaire reste importante, comme dans les stades 3 zone I. Dans tous les cas, une surveillance rapprochée et prolongée est indispensable en raison de la fréquence des récurrences. En effet, un complément par traitement laser ultérieur est souvent nécessaire. La dose injectée doit être adaptée : 0,675 mg, voire 0,337 mg par œil.

Le suivi de ces enfants doit être poursuivi jusqu’à la vascularisation complète ou jusqu’à la régression de la rétinopathie dans les formes modérées (stades 1-2 zones II-III). En cas de traitement, le fond d’œil sera recontrôlé jusqu’à l’apparition d’une pigmentation (due au laser) et d’une régression du stade plus/aplanissement du bourrelet. En cas d’injection d’anti-VEGF, le fond d’œil sera contrôlé jusqu’au développement d’une vascularisation complète. Une angiographie est souhaitable. En cas de non-vascularisation, un traitement laser complémentaire sera effectué. De plus, tout prématuré présente un risque accru de troubles réfractifs, oculomoteurs ou neuro-visuels et un bilan ophtalmologique systématique avec bilan orthoptique, cycloplégie et fond d’œil est recommandé vers 1 an, 3 ans et 5 ans.

Conclusion

La rétinopathie des prématurés est une cause importante de cécité. La prise en charge de ces enfants est multidisciplinaire. Le rôle des pédiatres dans le dépistage et la prise en charge des facteurs de risque (oxygénothérapie, infection, hyperglycémie et perte de poids postnatale) est primordial. Le diagnostic précoce et le suivi rapproché sont impératifs afin de juger de la meilleure option thérapeutique. Le laser reste le traitement de première intention et les effets secondaires sont connus et maîtrisés. L’émergence des anti-VEGF est une alternative intéressante en cas de formes sévères, mais les indications sont restreintes et les complications générales possibles. L’aboutissement à ces recommandations de bonne pratique est un pas supplémentaire dans l’optimisation du dépistage et de la prise en charge.