Un autre regard en ophtalmologie

L’anesthésiste : un héros très discret ?

Au déclin d’une matinée d’automne glaciale, trois médecins débouchèrent de compagnie sur le square du jardin du Luxembourg . Faute de budget, mais aussi de restaurants ouverts, l’interview du #2 de Mon Œil! s’est tenue sur les pelouses du jardin, avec sandwiches et Orangina, par une des rares journées ensoleillées de novembre. Tenant courageusement son soda light entre ses doigts glacés, le Dr Gilles Guerrier nous est apparu comme un anesthésiste combattif. À l’heure où la place de l’anesthésie est remise en question dans les chirurgies ophtalmologiques de routine, le Dr Guerrier n’a pas peur de la controverse. Responsable de l’unité d’anesthésie ambulatoire en ophtalmologie à l’Hôpital Cochin, il s’est spécialisé dans l’évaluation de l’anxiété pré-opératoire du patient, fort d’une expérience de dix ans à Médecins Sans Frontières, remettant en perspective les pratiques françaises par rapport aux habitudes du reste du monde. 

 

MG — Gilles, peux-tu te présenter en quelques mots pour les lecteurs de Mon Œil! ?

GG — Je m’appelle Gilles Guerrier, je suis anesthésiste-réanimateur. Après avoir été formé à Paris, je suis sorti de ma «zone de confort» parisienne en voyageant sur tous les continents avec Médecins Sans Frontières, ce qui m’a permis d’observer d’autres pratiques, d’autres approches, d’autres cultures. Actuellement je travaille à l’hôpital Cochin, essentiellement dans deux départements, l’ophtalmologie et la chirurgie ambulatoire.

GLLJ — Comment t’es-tu intéressé à l’anxiété pré-opératoire ?

GG — En revenant en France, je me suis aperçu que c’était un pan de l’anesthésie qui était négligé, au point que ça n’apparaissait nulle part dans les recommandations ; ça n’a fait surface dans les sociétés savantes d’anesthésie que récemment, en 2018, où il est apparu important de prendre en charge correctement l’anxiété pré-opératoire, et d’améliorer ainsi le confort du patient, celui de l’opérateur, celui de l’anesthésiste, et de réduire les complications post-opératoires.

MG — Tu as été sensibilisé au sujet à Londres. Quelle est la différence entre ton expérience en Angleterre et en France ?

GG — L’approche des soignants anglais était beaucoup plus empathique vis-à-vis des patients. On s’occupe d’eux, on s’intéresse à eux, même si c’est en apparence seulement, on tient compte en tout cas de l’état émotionnel avant la chirurgie. Ils sont très en avance sur la chirurgie ambulatoire.

MG — Par exemple ?

GG — Dans les vestiaires notamment, l’environnement du patient est très protecteur ; le patient est isolé, on fait très attention à son intimité. Et une autre chose c’est que personne n’élève la voix : on ne crie pas, on n’appelle pas une aide-soignante ou une infirmière pour lui demander d’apporter le chariot, en fait on se déplace pour aller le chercher ! Au final c’est beaucoup plus calme et serein comme atmosphère.

GLLJ — Et au bloc opératoire ?

GG — Avec les chirurgiens anglais c’est pareil : jamais personne ne se met à crier parce qu’il est stressé ou que l’opération se passe mal…

MG — … ce que tu as beaucoup vu en France ?

GG — J’ai souvent vu des réactions «méditerranéennes», parfois caricaturales, qui au lieu d’arranger la situation crispaient tout le monde. Voilà, ça c’est aussi un rôle de l’anesthésiste je trouve, c’est d’arriver à détendre l’atmosphère quand il y a un événement indésirable. C’est à mon avis un des critères de qualité d’un anesthésiste ! Savoir détendre quand l’atmosphère se tend.

MG — C’est une définition intéressante. Mais il arrive aussi que la tension vienne de l’anesthésiste lui-même non ?

GLLJ — Oui , ceux qui récusent en fureur, qui affirment un peu leur présence ou leur pouvoir, qui contestent l’indication opératoire ? On a souvent assisté à ça à l’Hôtel-Dieu Mikael, toi et moi ?

GG — Je pense qu’à ce moment-là, il faut… changer de métier.

GLLJ — Donc le bien-être du patient repose sur une prise en charge globale, de la propreté des locaux à une lumière adaptée, etc. ?

GG — TOUS les aspects sensitifs doivent être explorés. Visuels, auditifs, tactiles, ergonomiques… tout doit être pensé pour que le patient se sente bien, mais aussi le personnel soignant, car c’est une dynamique synergique.

GLLJ — Les habitudes sont parfois difficiles à changer ?

GG — C’est sûr. Chercher à changer une personne qui a 50 ans, qui a l’habitude de hurler sur les gens, c’est compliqué… Après l’âge de 6 ans, c’est foutu on dirait. Il faudrait en fait insister sur l’éducation…

GLLJ— Parmi les chirurgiens ?

GG — En fait j’ai l’impression qu’il y a vraiment deux générations de chirurgiens : la nouvelle génération est… (silence)

MG — …moins crieuse, mais plus criarde ?

GG — Haha… Oui. Capable de tempérer ses émotions en tout cas.

TD Oui je pense exactement la même chose, sur le fait qu’il y a deux générations ! [c’est le moment de signaler ici que notre interview a la chance d’être accompagnée par le Dr Thibault Decrombecque, anesthésiste, capable d’intervenir de façon beaucoup plus pertinente que les interviewers ophtalmologues occupés à avaler leurs club- sandwiches] J’ai l’impression que c’est rentré dans les normes d’être moins excité et colérique pour le chirurgien, ce qui change tout en salle, y compris pour nous.

GG — Et ça, on le constate directement : un patient qui est stressé consomme deux fois plus de produits anesthésiants qu’un patient non stressé. Et au réveil ça n’a rien à voir non plus.

GLLJ — Et cet écart entre les pays tu l’expliques comment ?

TDC’est strictement culturel je dirais. C’est Méditerranée vs. Pays nordiques. Et la France est justement dans cette zone intermédiaire.

MG — Oui, les latins nous considèrent comme de froids Suédois alors que les Allemands nous voient comme des Napolitains !

GLLJ En fait, chaque pays appliquait son style, jusqu’à récemment.

TDEt encore, même maintenant la tendance actuelle est de réduire le nombre d’effectifs… pour une charge de travail identique. Et une charge d’ailleurs qui n’est pas orientée sur le patient, mais souvent une charge administrative. On se rend compte qu’on a de plus en plus de documents, et même si c’est maintenant dématérialisé ça prend paradoxalement plus de temps ! Donc on s’occupe d’autant moins des patients. (Long silence)

MG — Ouais. Et au niveau publications, est-ce que c’est un sujet à la mode ou pas encore tout à fait ? Es-tu un pionnier de l’évaluation de l’anxiété du patient en chirurgie, ou juste dans la tendance ?

GG — (Rires) Non, ça commence à intéresser. Je m’en rends compte avec le niveau de difficulté que j’ai à faire accepter les articles. En réalité, le premier article consacré à l’anxiété pré-opératoire c’était en 1967, dans le British Journal of Anesthesia. Après il y a eu une période un peu morne de 40 ans, et là ça commence à ressurgir effectivement : comment bien évaluer l’anxiété du patient et comment la prendre en charge ?

Sachant que l’évaluation est un problème : elle repose sur des questionnaires, des échelles visuelles, c’est soit une auto-évaluation, qui n’est pas forcément fiable (soit les gens ne veulent pas admettre leur anxiété et donc sous-estiment, ou inversement), soit une hétéro- évaluation (soignantes ou infirmières évaluent). Et on fait une combinaison des deux, concordante ou discordante, qui reste subjective.

MG — Est-ce que ça pourrait être objectif ?

GG — C’est l’objet de mes projets de recherche actuels. L’anxiété a un impact sur la balance des systèmes sympathiques, elle modifie les ondes émises par le corps…

GLLJ — La fréquence cardiaque ?

GG — Alors c’est plus exactement la variabilité du rythme cardiaque, la pupillométrie, et les ondes cérébrales. Ce sont les trois paramètres principaux étudiés. Et dans notre projet, avec le laboratoire d’éthologie de Paris XIII, on évalue aussi le comportement : on filme les patients pendant leur entretien avec l’infirmière, on enregistre leur voix et là, c’est l’Ircam qui enregistre les paramètres vocaux qui pourraient révéler le niveau d’anxiété.

MG — Comme un interrogatoire de police criminelle, comme dans Basic Instinct ?

GLLJ — Si l’infirmière ressemble à Sharon Stone…

MG — …la voix du patient doit se troubler en effet.

GG — Exactement. C’est la RDA (Rires). Il y a des comportements caractéristiques : il semble que les anxieux se touchent plus souvent le visage. Et le pitch de la voix s’élève plus en fin d’entretien chez les anxieux.

MG — Ok. Et sans déflorer tes résultats préliminaires [ndlr : nous allons les déflorer], qu’est-ce que vous essayez de montrer dans cette étude ? Quel est votre objectif ?

TDQu’il y a une corrélation entre l’analyse objective de l’anxiété et les évaluations subjectives sur des échelles validées qui ne sont, en pratique, jamais utilisées car ce sont des questionnaires hyper longs et fastidieux. Mais si on arrive à montrer une corrélation avec un type de variabilité physiologique, on pourra utiliser celui-ci plus facilement et de manière fiable.

GLLJ — Et donc se passer des questionnaires. Ça c’est pour l’évaluation, ok, après ?

GG — Après c’est la prise en charge, «l’anxiolyse». Il y a tout un mouvement qui cherche à se débarrasser de la prise en charge pharmacologique (qui allonge les temps de récupération post-opératoires), donc qui met en avant les moyens non pharmacologiques pour réduire l’anxiété : la musique, la réalité virtuelle (très en vogue).

MG — Que penses-tu de ces casques de réalité virtuelle justement ?

GG — Pour moi ce n’est pas une technologie très aboutie, car encombrants, se mettent sur le nez, provoquent des nausées, donc ce que je trouve de plus efficace maintenant c’est la musique. Mais je suis tout à fait favorable à l’utilisation des benzodiazépines. Ça marche très bien en pré-op, on donne du midazolam en formule injectable (petites doses, 5 mg ou 2,5 mg), mais qu’on fait boire. Un peu amer, mais ça agit assez vite et suffisamment bien pour désamorcer une anxiété sans trop shooter parce qu’il faut quand même que les patients arrivent debout au bloc. 

TD Nous on en met avant l’entrée au bloc que si demande vraiment spécifique, soit à la consultation d’anesthésie, soit signalée par les infirmières.

MG — En chirurgie réfractive on leur donne volontiers un Atarax® avant, quand ils sont très anxieux.

GG — Le problème de l’Atarax® c’est le délai d’action : souvent il met 2 à 3 heures avant d’agir. Il faut donc qu’ils le prennent bien en amont. Et ça dure longtemps, et c’est parfois mal toléré.

MG — Et les cocktails maison kétamine-Hypnovel® en équimolaire, tu en as l’habitude ?

GG — Il n’y a pas de mauvaise formule pourvu que ça marche. Souvent propofol seul fait l’affaire, et plus minimaliste. Moins il y a de manipulation plus on gagne du temps, car il y a aussi un aspect médico-économique à prendre en compte. Prenons l’exemple de la cataracte : c’est un exemple magnifique, il faut faire vite et bien. Donc il faut un patient détendu, patient détendu égal opérateur détendu, égal patient détendu, soit un cercle vertueux, et donc patient sorti rapidement.

TDMais peut-être plus difficile à titrer précisément sous propofol, avec des réveils parfois plus brusques que sous Hypnovel®.

GG — Alors c’est là que c’est intéressant, parce qu’il faut à la fois prendre en charge l’anxiété de manière spécifique, et à la fois en fonction de la hauteur de l’anxiété… et c’est drôle aussi car il y a deux profils d’anxieux : ceux qui ne veulent rien voir/rien entendre, et ceux qui veulent tout voir/tout comprendre.

MG — Des enseignants souvent.

GG — Enseignants, MGEN, typique. (Rires) Ah oui, et tant que j’y pense, il faut aussi dire une chose : le profil des patients est tout à fait superposable au profil des opérateurs !

MG et GLLJ 

GG — Mais oui ! C’est caractéristique ! Il faut que tu le soulignes dans ton papier… Mais c’est plutôt bon signe : tu t’alignes sur ton patient.

TDOui c’est vrai, tu t’alignes sur ton patient.

GLLJ — Les opérateurs un peu brutaux, un peu rudes, ils vont tomber sur des patients qui aiment bien être un peu violentés. On m’avait déjà dit ça.

TDAh ! alors en rapports contraires pas en hypersyntonie tu veux dire ?

GG — Soit complémentarité soit Sado-Maso en effet (rires), mais je ne pensais pas trop à ça, je voulais dire un opérateur qui n’a aucun swing, qui est très chiant, tu t’ennuies à mourir, le patient est toujours à l’image, il est comme ça aussi, tu peux en être sûr. Bon j’aimerais bien vous donner des noms mais je ne peux pas ! Enfin, le patient ressemble toujours à son opérateur.

MG — Un peu comme dans les 101 dalmatiens. Nous sommes les miroirs de nos patients… à moins que ça ne soit l’inverse.

GG — Ce matin je faisais par exemple des consultations téléphoniques d’anesthésie. Je trouve que l’ophtalmologie s’y prête parfaitement. Avec des téléphones fixes, à l’ancienne. La valeur ajoutée de cette consultation est presque nulle. Néanmoins, elle est légale. À Cochin, on a développé un protocole où on s’est passé de tout, vous connaissez cette histoire ? On s’est passé de la consultation d’anesthésie, on s’est passé du jeûne pré- opératoire, on s’est passé de la voie d’abord…

MG — Quand on se passera de chirurgiens avec les robots DaVinci® vous aurez l’air malins.

GLLJ — Des robots pilotés depuis la Chine !

GG — Mais pourquoi pas ! Moi je me suis fait tirer dessus par le pan privé de la SFAR, de la HAS et des infirmiers anesthésistes parce que justement, les anesthésistes sont en train de se désengager de la chirurgie de la cataracte.

MG — Bon mais quand même. Il faut dire ici qu’en clinique ou ailleurs, on a encore ce luxe de travailler avec les anesthésistes. Les patients sont très contents, l’anesthésiste est sur place, en salle, il veille au grain sur un patient bien détendu, qui garde une bonne expérience de sa chirurgie. Pour toi est-ce que c’est voué à disparaître ? Et est- ce que tu penses que le ressenti du patient est effectivement meilleur s’il a eu un anesthésiste en salle plutôt qu’aucun ?

GG — Non, je crois que le patient ne se rend pas compte de ce qui se passe, pourvu qu’il soit détendu et analgésié… Je parlais au début de l’entretien des critères de qualité d’un anesthésiste en disant « celui qui arrive à détendre l’atmosphère ». Un bon anesthésiste, pour moi, est celui qui passe inaperçu.

MG — Pour toi un bon anesthésiste c’est l’homme invisible qui serait aussi un entertainer quoi ?

GLLJ — Un bon anesthésiste c’est quand tout roule sur du velours, qu’on n’a pas besoin de demander s’il faut rajouter un truc…

GG — Oui il doit toujours rester discret.

MG — Tu préférerais comme titre de l’entretien « L’homme invisible » ou « Un héros très discret » ?

GG — Les deux ! Alors attendez, pour en revenir aux rôles : il faut détendre le patient, mais il faut surtout que l’opérateur soit détendu.

MG — Tu as remarqué que l’opérateur a une curieuse tendance à se tendre si le patient commence à vouloir arracher son champ ou se déperfuser.

GG — Bien sûr, mais c’est l’opérateur qui est rassuré plus que le patient quand l’anesthésiste est là. Si tu mettais en salle un avatar d’anesthésiste en 3D, tu vois …

MG — Une sorte d’épouvantail ?

GG —(Rires) Ce serait pareil ! Avec le même effet ! Justement, un opérateur tendu peut tendre un patient et réciproquement. Mais le protocole doit s’adapter à la rapidité du chirurgien, et je ne parle pas de la qualité opératoire : c’est un énorme tabou ! Dans toutes les publications anesthésio-chirurgicales, jamais on ne parle de la performance de l’opérateur.

Et les complications ne sont pas les mêmes. Ce n’est pas forcément lié au temps, il y des chirurgiens qui sont très rapides, mais très invasifs, plus brutaux. Mais la «patte chirurgicale» ça n’apparaît jamais comme variable ! Tout comme quand tu mets de la ventilation non invasive à un patient, il y a une manière de la mettre, de l’installer, d’expliquer, tu vois ? de prendre le temps. Sinon tu colles le masque, tu ne peux plus comparer. C’est le facteur humain en fait ! C’est pour ça que tout est faux. TOUT EST FAUX !

MG — Ça pourrait être le titre du papier ça aussi.

GG — Mais oui, puisque tu ne peux pas paramétrer. Tu ne paramètres que ce que tu sais paramétrer. Mais il y a toujours des variables qui t’échappent. Et il y a une autre chose amusante que je voudrais faire – on a des bracelets qui mesurent la variabilité du rythme cardiaque – c’est de les mettre aux patients en chirurgie de cataracte, et à l’opérateur. Eh bien tu vas voir, je suis sûr qu’on va trouver une superposition des courbes !

MG — Ah génial. Là tu pourras vraiment conclure que l’un est le miroir de l’autre.

GG — Je voudrais le faire aussi avec les animaux, les chats et les chevaux à Maison Alfort. Parce que tu sais quand tu prends un chat tu te sens bien, il y a une sorte de mise en harmonie des rythmes.

GLLJ — Comme les cafés à chats au Japon. Bon explique nous ce qu’on appelle musicothérapie en chirurgie ?

GG — Alors la musicothérapie, c’est le soin par la musique d’une pathologie sous-jacente. Ce qui n’est pas le cas ici : là c’est une intervention musicale pour détendre le patient avant sa chirurgie. On sait depuis Socrate, depuis toujours, que la musique détend. La question c’est faut-il faire choisir au patient sa musique ? Faut-il une musique au contraire neutre, qui n’évoque rien mais qui est censée détendre ?

MG — C’est ça, pour me montrer à l’époque à l’Hôtel-Dieu tu m’avais fait écouter des sortes de percussions, pas vraiment harmoniques mais en rythmes progressifs de plus en plus lents ?

GG — Oui, il y a même des boîtes qui se sont spécialisées dans l’élaboration de morceaux spécifiquement anxiolytiques qu’on utilise [ndlr : Music Care®]. Est-ce que c’est plus efficace qu’une musique choisie par le patient ? Je ne sais pas. Ce que j’ai remarqué c’est que les patients, selon leur origine culturelle, choisissent préférentiellement des musiques asiatiques, africaines, caribéennes, etc. Et la musique dans le bloc bénéficie à tout le monde aussi.

GLLJ — Les patients aiment mieux être opérés en musique ?

GG — Absolument. C’est distractif, ça pourrait être une image.

GLLJ — Ils préfèrent ça que la musique de la machine, qui ressemble plus à de la musique dodécaphonique.

GG — Écouter de la musique en induction et au bloc c’est toujours bénéfique. D’ailleurs on a montré que l’écoute musicale pré-opératoire réduisait l’incidence des poussées hypertensives per-opératoires.

MG — Ok. Terminons sur l’hypnose. Mon ancienne anesthésiste, Madame Terrac, pratiquait une forme d’hypnose sur les patients qui marchait très bien : elle les faisait se concentrer sur leur respiration au moyen d’une seule phrase : « Inspirez par le nez, soufflez par la bouche… » répétée à l’infini comme un mantra indien. Les patients étaient bercés, c’était spectaculaire.

GG — Oui, c’est de la méditation, c’est un peu la même chose. En fait, je ne sais pas vraiment ce que c’est que l’hypnose. J’ai l’impression que méditation c’est le nom oriental, et hypnose c’est le nom occidental. Parce que quand on fait des IRM fonctionnelles, ce sont les mêmes aires qui s’activent. Quand je fais une anesthésie invasive, comme une rachi-anesthésie ou une péridurale, je parle avec une voix neutre en essayant de détourner l’attention sur la posture, et la respiration est évidemment fondamentale, tout repose là-dessus. C’est intéressant, on s’est rendu compte qu’il fallait précisément inspirer par le nez, ça active les récepteurs des fosses nasales connectés aux fonctions reptiliennes responsables de l’état émotionnel. Pour ça, le flux d’air doit entrer par le nez, pas par la bouche ! Ensuite, ralentir sa fréquence respiratoire fait que tu ralentis aussi la variabilité du rythme. C’est ça atteindre l’état de cohérence cardiaque, c’est superposer son rythme respiratoire avec les oscillations de la variabilité du rythme cardiaque. En inspiration le cœur s’accélère, en expiration il ralentit. Le fait d’orienter le patient vers cette voie-là va l’amener à se détendre : c’est ce que cherche à faire la réalité virtuelle, avec des images de tortues marines, par exemples, aux mouvements de nageoires réguliers, comme un balancier.

Un autre domaine qui, à mon avis, bénéficierait à l’Occident, c’est toute la médecine orientale : les méridiens, les points de pression, les points d’acupuncture…

GLLJ — Tant que les aiguilles sont à usage unique moi tout me va ! (Rires)

MG — Si tu devais terminer par trois conseils pratiques aux ophtalmos et anesthésistes pour améliorer le ressenti du patient ?

GG — Toujours rassurer, avant, pendant, après. Minimiser les risques. Et je dis toujours au patient que l’opérateur est excellent. (Silence)

MG — Même quand tu le penses pas ?

GG — Surtout quand je le pense pas !

FIN