Un autre regard en ophtalmologie

 

Le glaucome à pression normale : une entité mal connue

Le glaucome à pression normale est une entité clinique particulière susceptible
de poser des problèmes sur le plan du diagnostic, des facteurs de risque comme de la prise en charge.

Introduction

Le glaucome est une neuropathie optique chronique progressive, marquée par des modifications anatomiques de la tête du nerf optique (TNO) associées à des altérations du champ visuel (1). La notion d’hypertonie oculaire (HTO) n’est plus mise en avant comme cela pouvait être le cas dans le passé : l’absence d’HTO n’élimine pas le diagnostic de glaucome et, si l’on prend ce critère en considération, on est susceptible de ne pas diagnostiquer un glaucome sur deux (2). Von Graefe a été le premier à identifier une excavation papillaire survenant sans HTO associée (3), cette notion a été reprise plus tardivement (4). Le glaucome à pression normale (GPN) est à présent décrit comme un glaucome primitif à angle ouvert sans HTO associée, et on considère que GPN et GPAO font partie de la même entité clinique (5).

Épidémiologie

Les données épidémiologiques concernant le GPN sont peu nombreuses, relativement variables et non univoques en termes d’interprétation. La proportion de GPN varie de 6 % à plus de 70 % (6, 7) des glaucomes à angle ouvert. La prévalence du GPN est beaucoup plus importante en Asie, et notamment au Japon (6) (Fig. 1).

 

Figure 1 – Proportion des GPN et autres GPAO qui diffère en fonction de l’origine géographique.

Facteurs de risque

Différentes études ont permis d’identifier certains facteurs de risque associés au GPN. On a ainsi pu mettre en avant :
• âge supérieur à 60 ans, sexe féminin, origine asiatique et notamment japonaise ou coréenne ;
• hypotension artérielle, notamment orthostatique ou nocturne ;
• terrain vaso-spastique, syndrome de Raynaud, migraines ;
• syndrome d’apnées du sommeil de type obstructif ;
• terrain auto-immun.
Ces différents facteurs de risque peuvent être approchés par l’interrogatoire de nos patients, et permettre de faire le lien avec le médecin généraliste pour une prise en charge plus globale. À noter, cependant, qu’aucune étude à ce jour n’a pu démontrer un effet positif de la prise en charge de ces facteurs de risque sur l’évolution de la neuropathie optique glaucomateuse.

Éléments physiopathologiques

Facteurs de risque vasculaires

La physiopathologie du GPN n’est pas univoque, on évoque volontiers des facteurs de risque vasculaires, alors que, dans le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO), les facteurs de risque pressionnels sont au premier plan. Néanmoins, on considère GPN et GPAO comme étant deux expressions de la même pathologie avec un continuum entre les deux en fonction de la présence ou de l’absence d’HTO.

Gradient de pression translaminaire

Certains auteurs (8-11) mettent plus volontiers en avant le gradient de pression translaminaire, de part et d’autre de la lame criblée, comme étant crucial, plutôt que de considérer la pression intra-oculaire comme étant seule potentiellement délétère pour le nerf optique. Ce gradient de pression translaminaire (Fig. 2) fait intervenir d’une part la pression intra-oculaire, d’autre part la pression rétrolaminaire, elle-même influencée par la pression intra-orbitaire et surtout par la pression du liquide céphalo-rachidien, le tout rapporté à l’épaisseur de la lame criblée. Ce gradient de pression peutêtre variable, et ce pour le même chiffre de pression intra-oculaire.

Figure 2 – Représentation du gradient de pression translaminaire.

Interaction entre PIO et pression du fluide céphalo-rachidien

Il semble y avoir des arguments en faveur d’une interaction entre PIO et pression du fluide céphalorachidien aboutissant dans certains cas à une déformation microstructurale de la lame criblée, avec une cascade réactionnelle dégénérative aboutissant à la neuropathie optique glaucomateuse (12-14).

Aspects cliniques et para-cliniques

Diagnostic d’élimination

Le diagnostic de GPN est un diagnostic d’élimination : il est donc important de rechercher d’autres causes d’excavation papillaire avant d’évoquer ce diagnostic.

Pression intra-oculaire

Une fois ce bilan réalisé et les diagnostics différentiels écartés, le GPN se présente sous la forme d’une neuropathie optique glaucomateuse “classique” avec des chiffres de pression intra-
oculaire (PIO) mesurés comme étant inférieurs à 21 mmHg. Il est bien entendu que la PIO sera mesurée à plusieurs reprises, vérifiée en aplanation, en mettant en perspective les variations nycthémérales possibles et les facteurs biomécaniques de la cornée susceptibles de fausser la mesure.

En cas de circonstances de découverte retardées

Les circonstances de découverte peuvent être retardées, et on constate alors une excavation papillaire compatible avec le diagnostic de glaucome, un anneau neuro-rétinien aminci (15), des scotomes évolutifs du champ visuel associés à un amincissement de la couche de fibres nerveuses rétiniennes en OCT au niveau péri-papillaire et au niveau du complexe ganglionnaire maculaire.

Autres aspects

L’examen de la papille peut retrouver en cas de GPN un anneau neuro-rétinien plus fin en inféro-temporal, des encoches ou des hémorragies para-papillaires plus fréquentes (16-18). Sur le plan périmétrique, il n’existe pas non plus de signe distinctif entre GPN et glaucome à haute pression intra-oculaire, néanmoins, en cas de GPN, on observe volontiers des déficits para-centraux (Fig. 3) et une progression des scotomes aux dépens de la région para-centrale (19, 20). Ces anomalies ne sont pas spécifiques du GPN mais peuvent se rencontrer également dans le glaucome à pression intra-oculaire élevée.

Figure 3 – GPN avec anneau neuro-rétinien aminci et hémorragies para-papillaires et champ visuel correspondant.

Diagnostic (Fig. 4)

Pour pouvoir poser le diagnostic de GPN, il faut idéalement obtenir plusieurs mesures de PIO à différents moments de la journée, rapporter ces chiffres à la pachymétrie cornéenne centrale, et valider l’ouverture et l’absence d’anomalies angulaires en gonioscopie.
L’interrogatoire recherchera des facteurs de risque cardio-vasculaires ainsi que des stigmates de vasospasme, les prises médicamenteuses actuelles et passées, les antécédents médicaux personnels et familiaux.
L’examen clinique devra être systématique, et on envisagera au moindre doute les diagnostics différentiels, sans hésiter à proposer la réalisation d’un examen neuro-radiologique pour trancher. Le diagnostic positif de GPN est régulièrement compliqué à poser, et nécessite d’éliminer les autres causes d’excavations papillaires, sans hypertonie oculaire retrouvée.

 

Figure 4 a – Patiente de 55 ans présentant un GPN, au moment du diagnostic.

 

Figure 4 b – Même patiente après 3 ans d’évolution sous traitement médical. Elle a bénéficié vu la progression de son glaucome, d’une chirurgie filtrante qui a permis de stabiliser sa situation.

Diagnostics différentiels

Sur le plan ophtalmologique pur : situations “mascarades”

Éliminer un faux GPN

Il s’agit d’éliminer dans un premier temps un “faux” GPN, c’est-à-dire un glaucome véritable avec une PIO apparaissant statistiquement normale mais non vérifiée comme telle.
C’est le cas des artéfacts de mesure de la PIO, en particulier sur une épaisseur de cornée fine ou modifiée par une chirurgie réfractive.
C’est le cas d’une PIO rassurante au moment de la mesure, alors que le pic de pression intra-oculaire passe inaperçu, si on ne tient pas compte des variations nycthémérales de la pression, en particulier sur des glaucomes connus pour entraîner de grandes variations de la PIO comme le glaucome pseudo-exfoliatif ou le glaucome pigmentaire.
• Une autre situation piège, retrouvée très régulièrement en pratique clinique quotidienne, est celle du glaucome par fermeture de l’angle, où la PIO augmente de façon intermittente lors des épisodes de fermeture de l’angle, et peut passer inaperçue si on ne réalise pas une gonioscopie.
• Enfin, il peut s’agir d’un déficit séquellaire, comme dans les suites d’un glaucome cortico-induit résolutif, ou d’un épisode aigu de fermeture de l’angle refroidi, et traité antérieurement.

Bilan ophtalmologique

De façon pragmatique, sur le plan ophtalmologique, il est fortement recommandé de réaliser le bilan d’un GPN, comme celui qu’on ferait pour tout autre glaucome, à savoir :
• renseigner les facteurs de risque et les antécédents,
• mesurer l’acuité visuelle, la pachymétrie cornéenne centrale,
• faire une gonioscopie,
• analyser le fond d’œil,
• réaliser une courbe de PIO, ou prendre plusieurs mesures pressionnelles.

Bilan para-clinique

Sur le plan para-clinique, on réalisera un bilan structural et fonctionnel de la neuropathie optique glaucomateuse, au moyen de rétinophotographies, d’analyse des fibres nerveuses rétiniennes et de la tête du nerf optique en OCT et enfin une périmétrie automatisée.

Sur le plan neuro-ophtalmologique : à ne pas louper !

Certaines situations pathologiques impliquant la sphère neurologique encouragent à être vigilant et systématique. Au moindre doute, et pour certains à titre systématique, il faut envisager une exploration neuroradiologique ou un avis ultra-spécialisé, pour éliminer une autre cause d’excavation (en particulier compressive).
Le tableau 1 donne des éléments d’orientation devant une excavation papillaire, en faveur d’un GPN ou d’une autre neuropathie optique.

Quel bilan réaliser en plus en cas de GPN ?

La question posée reprend ce bilan de la neuropathie optique glaucomateuse.
• Antécédents et facteurs de risque / Acuité visuelle / PIO rapportée à la pachymétrie centrale et aux variations nycthémérales de la PIO / Fond d’œil / Gonioscopie / Photos papille / Analyse RNFL et champ visuel.
• Une exploration neuroradiologique est proposée au moindre doute avec avis neuro-ophtalmologique éventuel (21).
• éventuellement signaler le diagnostic de GPN au médecin généraliste ou au cardiologue, afin de faire le point sur les facteurs de risque vasculaires modifiables. Parmi ces facteurs de risque vasculaires, le syndrome d’apnée du sommeil obstructif (SAOS) a été décrit comme pouvant être associé aux glaucomes primitifs à angle ouvert, et en particulier au GPN. Il n’y a actuellement aucun consensus concernant cette association… Dans la mesure où le SAOS est connu par ailleurs pour être pourvoyeur de complications cardio-vasculaires potentiellement létales, dans la mesure où un traitement du SAS peut être accessible, il nous apparaît licite d’envisager un tel dépistage si le patient présentant un GPN est un ronfleur ou présente des signes de SAOS (22).

Traitement et prise en charge

Traitement hypotonisant oculaire

Une étude randomisée multicentrique concernant le GPN a fait couler beaucoup d’encre. Il s’agit du CNTGS, Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, qui date un peu déjà mais qui démontrait que la mise en route d’un traitement hypotonisant oculaire permettait de ralentir la progression de la neuropathie optique glaucomateuse (23, 24).
En matière de facteurs de risque initiaux, cette étude évoquait des facteurs de risque vasculaires, en revanche, en matière de progression, les facteurs impliqués ne sont pas univoques et ne sont pas démontrés formellement (25). La constatation d’hémorragies para-papillaires semble néanmoins associée à un mauvais tournant évolutif de la pathologie (26, 27).

Abaissement de la pression intraoculaire

Le traitement du GPN repose, comme le traitement du GPAO, sur l’abaissement de la pression intra-oculaire ; cet abaissement pressionnel peut se faire au moyen d’un traitement médical, laser ou chirurgical.

Traitement médical

En ce qui concerne le traitement médical, la stratégie thérapeutique suit les recommandations habituelles avec une surenchère progressive. Le caractère “vasculaire” associé au GPN rend la manipulation des bêtabloquants plus difficile dans ce contexte, on ne les proposera qu’en dernier recours du fait de leur action potentielle vasoconstrictrice.
Une étude plus récente met à l’honneur la brimonidine dans ce contexte de traitement médical du glaucome à pression basse (28, 29). Pour autant, on ne peut pas encore affirmer que ce produit représente le choix ultime en matière de prise en charge de GPN, ne serait-ce que pour les allergies signalées dans cette même étude.

Aspects socio-économiques

Une étude récente, prenant en considération les aspects socioéconomiques de la prise en charge du GPN, encourage à ajuster la surenchère thérapeutique en fonction de l’évolutivité du tableau clinique (30).

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical du GPN semble effectif sur le ralentissement de l’évolution du champ visuel, parfois au prix de certaines complications (31-33).

Conclusion : le GPN, un GPAO comme les autres ?

Le glaucome à pression normale (GPN) est une neuropathie optique glaucomateuse se développant sans hypertonie oculaire ; il constitue pour certains un sous-groupe des glaucomes primitifs à angle ouvert (GPAO). C’est néanmoins une entité clinique particulière susceptible de poser des problèmes concernant le diagnostic positif, les facteurs de risque, le diagnostic différentiel et la prise en charge thérapeutique (Fig. 5).

 

Figure 5 – Démarche diagnostique proposée face à une papille suspecte.

 

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec cet article.

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