Un autre regard en ophtalmologie

 

Ptôsis chez un enfant de 3 ans – Un diagnostic rare et complexe : la myasthénie juvénile

La myasthénie est une pathologie auto-immune caractérisée par une fatigabilité des muscles striés. Chez l’enfant prépubère, elle est de diagnostic rare et difficile compte tenu de sa présentation souvent purement oculaire (notamment un ptôsis isolé) et de la négativité des dosages biologiques. Il est primordial d’évoquer le diagnostic afin de ne pas retarder la prise en charge et d’anticiper les éventuelles complications générales liées à la fatigabilité des muscles thoraciques. Nous rapportons le cas d’un jeune patient de trois ans atteint d’une myasthénie juvénile qui s’est révélée par un ptôsis unilatéral et par la présence d’un taux élevé d’anticorps anti-récepteurs à l’acétylcholine.

Introduction

La myasthénie chez l’enfant est une pathologie rare. Il faut distinguer les myasthénies juvéniles et néonatales, d’origine auto-immune, des formes congénitales, d’origine génétique (1). Comme chez l’adulte, la myasthénie juvénile est une affection auto-immune de la jonction neuromusculaire induisant une altération de la transmission synaptique. Elle se manifeste par une fatigabilité de la musculature striée. Les signes isolés et insidieux, ainsi que l’absence d’anomalies paracliniques, rendent son diagnostic difficile chez l’enfant. Sans traitement, la maladie progresse vers une forme généralisée (2). À travers un cas inhabituel par la présence d’un taux élevé d’anticorps anti-RACh, nous présenterons les particularités de la myasthénie juvénile à l’âge prépubère. Après la puberté, le tableau clinique de la myasthénie juvénile étant similaire à celui de l’adulte, nous n’en parlerons pas.

Cas clinique

L’enfant B., âgé de 3 ans et 20 jours, a consulté aux urgences ophtalmologiques pour un minime ptôsis gauche depuis un mois, discrètement accentué en fin de journée et ne s’aggravant pas. Une piqûre de moustique au niveau de la paupière gauche a été constatée peu de temps avant l’apparition du ptôsis. Il ne se plaignait ni de céphalées, ni de vomissements, ni de troubles respiratoires. L’anamnèse n’a révélé aucun antécédent particulier ni de prise médicamenteuse.
À l’examen clinique, l’acuité visuelle était de 4/10 aux deux yeux et les segments antérieurs étaient sans particularité. La tension intraoculaire, les réflexes photomoteurs direct et consensuel et le fond d’œil étaient strictement normaux aux deux yeux. La motilité oculaire était complète dans toutes les positions du regard. Un syndrome V et une exophorie de 45 dioptries prismatiques ont été mis en évidence. Le ptôsis de l’œil gauche s’était accentué lors de cet examen. Un examen de la réfraction sous atropine 0,3 % a été rapidement programmé et a abouti à la prescription d’une correction optique totale. Une amélioration du ptôsis a été relatée par les parents.

Figure 1 – Ptôsis droit important et menton levé pour la fixation avec l’œil gauche dont le ptôsis est moindre.

Deux mois plus tard, l’enfant s’est représenté en urgence dans notre service pour un ptôsis important de la paupière supérieure droite (Fig. 1). Il ne présentait pas de dyspnée, d’enrouement de la voix, de fatigabilité et de syndrome fébrile. L’acuité visuelle de l’œil droit était côtée à voir bouger la main et celle de l’œil gauche à 6/10. Les examens des segments antérieurs et postérieurs restaient normaux aux deux yeux. L’oculomotricité extrinsèque objectivait une limitation en adduction des deux yeux plus marquée à droite, une limitation de l’élévation et de l’abaissement de l’œil droit (Fig. 2 à 5). Il n’y avait pas d’anisocorie. Le ptôsis n’augmentait pas lors des manœuvres d’ouverture-fermeture palpébrale. Un scanner cérébral et orbitaire réalisé le jour même s’est révélé normal. Un dosage des anticorps (Ac) a été réalisé devant la suspicion d’une myasthénie (3,6 nmol/l pour une normale inférieure à 0,2 nmol/l). Le bilan thyroïdien était normal, tout comme les anticorps antineutrophiles cytoplasmatiques, les Ac anti-ADN natifs, les auto-Ac anti-muscles lisses et striés. Un traitement par Mestinon® 40 mg 3x/jour a été instauré par les neuropédiatres. Un traitement par occlusion de l’œil gauche 6 heures par jour a été prescrit pour rééduquer l’amblyopie droite en lien avec le ptôsis et l’exotropie.

Figure 2 – Position primaire avec œil gauche fixateur et exotropie de l’œil gauche. Le ptôsis de l’œil gauche est bien visible.

Figure 3 – Limitation de l’élévation de l’œil droit et ptôsis complet de l’œil droit.

Figure 4 – Limitation adduction de l’œil droit.

Figure 5 – L’abduction de l’œil droit est plutôt conservée ; on notera une adduction incomplète de l’œil gauche.

Un contrôle ophtalmologique 3 semaines après le début du Mestinon® et du traitement par occlusion a retrouvé une discrète amélioration de la mobilité oculaire et une amélioration de l’acuité visuelle de l’œil droit à 4/10.

Discussion

Épidémiologie

Il n’existe pas d’étude fiable concernant la fréquence de la myasthénie juvénile. Son incidence en Europe est estimée entre 1 à 5/1 000 000/an. Le sex-ratio est de 1 avant la puberté (3).

Physiopathogénie

La myasthénie est la conséquence d’un bloc neuromusculaire post-synaptique en lien avec la présence d’auto-anticorps dirigés contre le récepteur à l’acétylcholine (RACh). Malgré une libération normale d’acétylcholine, les potentiels de plaque sont insuffisants pour déclencher des potentiels d’action musculaire. La diminution de l’efficacité de la transmission neuromusculaire a pour effet une faiblesse musculaire croissante, dite fatigabilité myasthénique (2). Les muscles oculomoteurs et releveurs de la paupière se distinguent des muscles striés périphériques par leur plus grande sensibilité au blocage de la transmission neuromusculaire, expliquant la fréquence et la précocité des signes oculaires dans la myasthénie (4).

Aspects cliniques

Le diagnostic de la myasthénie repose sur des éléments cliniques. La présentation clinique est très hétérogène et dépend des groupes musculaires touchés. Elle se caractérise par une faiblesse fluctuante des muscles striés, augmentant à l’effort, sans abolition des réflexes, sans troubles de la sensibilité ou d’une autre fonction neurologique (2). La forme juvénile peut se développer à n’importe quel moment de la naissance à la puberté, mais est rare avant l’âge de deux ans. Chez les nourrissons, il peut y avoir une confusion avec la forme néonatale, mais le statut de la mère oriente le diagnostic (1). Les myasthénies juvéniles diffèrent des myasthénies de l’adulte par la fréquence et la sévérité des manifestations ophtalmologiques. Chez plus de la moitié des patients, la myasthénie juvénile débute par des manifestations oculaires. Le ptôsis est la présentation la plus fréquente puisqu’il est présent chez plus de 90 % des enfants myasthéniques (1). Initialement unilatéral, il a tendance à se bilatéraliser avec le temps, restant asymétrique et pouvant alterner d’un jour à l’autre. N’étant pas toujours présent lors de la consultation, différentes manœuvres peuvent le dévoiler. Une aggravation du ptôsis est objectivée par la mesure de la fente palpébrale lorsque le patient regarde vers le haut pendant deux minutes puis retourne en position primaire. Une autre manœuvre consiste à faire regarder le patient vers le bas pendant 5 secondes et à ramener rapidement le regard en position primaire. La paupière ptosée dépasse légèrement vers le haut sa position de base puis retombe rapidement à sa position de départ (signe de Cogan). Lorsque l’atteinte est bilatérale, le patient se présente typiquement avec le menton relevé, les sourcils élevés et une augmentation des plis frontaux de façon à libérer l’axe visuel. Le strabisme aigu est le second mode de présentation. Tous les muscles oculomoteurs peuvent être touchés. Les plus souvent atteints sont par ordre de fréquence : le muscle droit médial, le muscle droit inférieur et le muscle oblique supérieur. Une parésie du muscle droit inférieur chez l’enfant hors d’un contexte traumatique est très évocatrice de myasthénie (1). Les tableaux cliniques peuvent être très différents d’un patient à l’autre, mimant d’autres atteintes oculomotrices. Il n’existe pas d’atteinte pupillaire dans la myasthénie.

Les formes oculaires pures sont plus fréquentes chez l’enfant (25 à 30 % des formes prépubères). L’évolution d’une forme oculaire vers une généralisation est plus rare que chez l’adulte (35,7 %) et survient environ 7,8 mois après le début de l’affection. Une stabilité, une aggravation et une exacerbation de la maladie sont observées dans 15,6 %, 12,5 % et 55,2 % des cas respectivement. Dans 16,7 % des cas, des rémissions plus ou moins complètes et de durées très variables sont observées. Une période de 2 ans de traitement est nécessaire pour entrer en rémission (1).

Diagnostic

Un diagnostic rapide est primordial pour réduire la morbidité (2). Le test au glaçon, simple et rapide, se base sur l’amélioration du déficit musculaire par le froid. Il est positif lorsqu’il objective une augmentation d’au moins 2 mm de la fente palpébrale pendant moins d’une minute suite à l’application d’un glaçon sur la paupière ptosée. Il peut même être positif chez des patients présentant un test à la Prostigmine® négatif ou une absence d’Ac anti-RACh ainsi que chez les patients traités par anticholinestérasique. Il apporte donc un argument fort pour le diagnostic de myasthénie (1). Le test pharmacologique utilise des médicaments inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (Tensilon® ou Prostigmine®). Leur administration en intraveineux ou en intramusculaire entraîne une régression transitoire plus ou moins complète des signes cliniques. Une surveillance particulière et de l’atropine intraveineuse ou sublinguale doivent être prévues en cas d’effets muscariniques. La recherche d’auto-anticorps RACh dans le sérum a une spécificité excellente (2). Cependant, les enfants prépubères atteints d’une myasthénie oculaire pure ont le plus souvent une sérologie négative. La myasthénie MuSK positif est très rare chez les enfants (2). L’électromyographie en fibre unique (EMG-FU) est la technique la plus sensible pour poser le diagnostic de myasthénie. Elle étudie le jitter, c’est-à-dire la variabilité de survenue des potentiels d’une décharge à l’autre. L’EMG-FU présente un intérêt diagnostique majeur, pouvant être le seul test positif dans 10 % des myasthénies généralisées et dans plus de 30 % des myasthénies oculaires. Cette technique est impossible chez l’enfant, car elle nécessite une contraction musculaire volontaire de faible intensité par le sujet (1). Un scanner ou, mieux, une IRM thoracique doit rechercher une hyperplasie thymique ou un thymome (2), bien qu’ils soient rares chez l’enfant. L’hyperplasie thymique est surtout retrouvée chez les patients porteurs d’Ac anti-RACh ou séronégatifs (2). D’autres explorations complémentaires sont réalisées afin de rechercher une maladie auto-immune associée, en particulier le diabète juvénile, l’asthme et les pathologies thyroïdiennes (1). Il est également important d’éliminer d’autres pathologies ou syndromes pouvant simuler une myasthénie tels les syndromes myasthéniques congénitaux, les myopathies, les cytopathies mitochondriales, les encéphalomyélites, les tumeurs cérébrales et les atteintes liées aux neurotoxines (2).

Traitement

Le traitement de la myasthénie a pour but de réduire les symptômes et d’obtenir une rémission complète stable dans le temps, en prévenant le risque d’évolution de la maladie vers une forme généralisée. Un traitement symptomatique par des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase améliore la transmission neuromusculaire dans les myasthénies juvéniles liées aux Ac anti-RACh ou séronégatives. Ils sont en général la première ligne de traitement. Ils sont moins efficaces et peuvent même être dangereux en présence d’Ac anti-MuSK. Les patients non répondeurs répondent le plus souvent aux immunosuppresseurs (corticoïdes, azathioprine et cyclophosphamide). La thymectomie est inutile en cas de myasthénie avant la puberté ou lors de la présence d’Ac anti-MuSK (2). Le traitement de l’amblyopie est également un aspect important de la prise en charge (4).

Conclusion

La myasthénie juvénile, bien que rare, impose un diagnostic et une prise en charge précoces et multidisciplinaires. La difficulté diagnostique chez les enfants est marquée par la forte négativité des examens complémentaires ainsi que les diagnostics différentiels pouvant être évoqués devant un ptôsis ou un strabisme, le tout retardant la prise en charge. Un bilan général est nécessaire chez ces patients à risque de pathologies auto-immunes associées.

À retenir

> La myasthénie juvénile est rare en Europe, mais son diagnostic est essentiel afin d’éviter des complications générales.
> Les examens complémentaires ayant une faible sensibilité (surtout dans les formes oculaires pures), le diagnostic se base sur la clinique.
> La myasthénie juvénile doit être évoquée chez l’enfant devant :
– une parésie du droit inférieur sans contexte traumatique ;
– une variabilité d’un ptôsis ou d’un strabisme paralytique.
> La présence d’une atteinte pupillaire ou de signes de réinnervation aberrante élimine le diagnostic de myasthénie juvénile.
> Le traitement est instauré avec l’aide des pédiatres et permet une stabilisation de la clinique dans la plupart des cas.

P. Gillard déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Bibliographie

1. Orssaud C, Robert M. Strabismes associés aux affections neuromusculaires. In : Amblyopie et troubles oculomoteurs. Paris : Lavoisier, 2014 : 188-201.
2. Della Marina A, Trippe H, Lutz S, Schara U. Juvenile myasthenia gravis : recommendations for diagnostic approaches and treatment. Neuropediatrics 2014 ; 45 : 75-83.
3. McGrogan A, Sneddon S, de Vries CS. The incidence of myasthenia gravis : a systematic literature review. Neuroepidemiology 2010 ; 34 : 171-83.
4. Kaminski HJ, Maas E, Spiegel P, Ruff RL. Why are eye muscles frequently involved in myasthenia gravis? Neurology 1990 ; 40 : 1663-9.
5. Ellenhorn N, Lucchese N, Greenwald M. Juvenile myasthenia gravis and amblyopia. Am J Ophthalmol 1986 ; 101 : 214-217.