Un autre regard en ophtalmologie

 

Correction du ptôsis : les techniques chirurgicales

La chirurgie du ptôsis nécessite une bonne connaissance de la physiologie oculaire et une excellente maîtrise de l’anatomie orbito-palpébrale. Les techniques chirurgicales de correction du ptôsis sont extrêmement variées, mais nous ne développerons ici que les principales.

Les techniques chirurgicales (Tab. 1)

La technique chirurgicale dépend de l’étiologie du ptôsis, de la fonction du muscle releveur de la paupière supérieure (FRPS) et du degré de sévérité du ptôsis.

Habituellement, l’anesthésie locale est utilisée préférentiellement à l’anesthésie générale afin de permettre un meilleur ajustement peropératoire du niveau de la paupière supérieure. Le patient est installé en décubitus dorsal et le pli palpébral est systématiquement marqué avant de débuter l’injection d’anesthésiques locaux. L’utilisation de Xylocaine® Adrénaline 1 % permet de diminuer les saignements peropératoires, mais potentialise l’action du muscle de Müller.

La résection du muscle releveur de la paupière supérieure par voie antérieure

Nous décrivons ici la technique de référence. Il s’agit en pratique d’un raccourcissement du complexe élévateur de la paupière supérieure (muscle releveur et muscle de Müller). La réussite de cette technique dépend essentiellement de la FRPS mesurée en préopératoire et du réglage peropératoire. Cette technique peut être réalisée par voie antérieure ou par voie postérieure, nous décrivons ici uniquement la voie antérieure.

Type d’anesthésie : anesthésie locale ± sédation légère.

Temps opératoires :
a. Marquage du pli palpébral au feutre dermographique à 7-8 mm du bord libre palpébral et marquage du sommet de la courbure palpébrale.
b. Infiltration de la solution anesthésique ± vasoconstrictrice par voie conjonctivale au niveau de la conjonctive tarsale après éversion palpébrale supérieure, et par voie cutanée au niveau du bord libre et vers le muscle releveur.
c. Incision au niveau du pli palpébral sur la longueur palpébrale.
d. Dissection de l’orbiculaire prétarsal en profondeur jusqu’à trouver la face antérieure du tarse en restant à distance de la marge ciliaire (devant le risque de provoquer une nécrose secondaire des cils) (Fig. 1).

Figure 1 – Visualisation après dissection de l’orbiculaire préseptal et prétarsal.

e. Puis dissection de l’orbiculaire préseptal jusqu’à identifier la graisse préaponévrotique visible au travers du septum orbitaire. La graisse préaponévrotique peut être mise en évidence en appuyant légèrement sur le globe à travers la paupière inférieure (Fig. 2).

Figure 2 – Visualisation de la graisse préaponévrotique après ouverture du septum orbitaire.

f. Ouverture du septum orbitaire puis la graisse préaponévrotique est réclinée à l’aide d’un écarteur de Desmarres (Fig. 3).

Figure 3 – Visualisation du complexe élévateur après avoir recliné la graisse à l’aide d’un écarteur de Desmarres.

g. À ce stade de l’opération sont visualisés le ligament de Whitnall à la partie supérieure et le faisceau aponévrotique du muscle releveur qui recouvre le muscle de Müller sous-jacent.
h. Dissection soigneuse au niveau de l’insertion tarsale du complexe élévateur de la paupière supérieure (aponévrose du muscle releveur et muscle de Müller) jusqu’à voir apparaître la conjonctive en transparence.
i. Poursuite de la dissection du complexe élévateur au niveau de sa face profonde et libération des ailerons. L’attache des ailerons sera de préférence conservée sauf si la résection prévue est majeure (supérieure à 13 mm).
j. Positionnement d’une pince à ptôsis à l’extrémité du complexe élévateur puis mesure à l’aide d’un compas de la longueur de résection voulue, dont la limite est marquée au feutre dermographique.
k. Positionnement du premier point en U de fil résorbable 6-0 au centre du marquage avec passage dans cet ordre : face antérieure du complexe élévateur, partie supérieure de la face antérieure du tarse avec trajet horizontal non transfixiant, face antérieure du complexe élévateur. Réalisation d’un nœud provisoire.
l. Réalisation selon la même méthode d’un point en U au niveau médial et latéral. Vérification de la hauteur du bord libre et de la courbure en peropératoire. Repositionnement des sutures si nécessaire.
m. Verrouillage des nœuds.
n. Fermeture cutanée par des points séparés de fil non résorbable 6-0 en reformant le pli palpébral par des attaches profondes sur le tarse ou l’aponévrose.

Réinsertion de l’aponévrose du muscle releveur par voie antérieure

Le principe de cette technique est d’aborder l’aponévrose du muscle releveur qui est désinsérée de son attache tarsale puis de la resuturer au bord supérieur du tarse supérieur.

Type d’anesthésie : anesthésie locale ± sédation légère.

Temps opératoires :
a. Étapes identiques de a. à g.
b. Visualisation de la limite entre l’aponévrose saine (blanche) et l’aponévrose désinsérée.
c. Dissection du plan entre l’aponévrose et le muscle de Müller sous-jacent (étape facultative).
d. Réinsertion de l’aponévrose saine par 3 points en U de fil résorbable 6-0 insérés à la partie supérieure de la face antérieure du tarse.
e. Vérification de la courbure et du niveau du bord libre en fin d’intervention.
f. Fermeture cutanée par des points séparés de fil non résorbable 6-0 en reformant le pli palpébral par des attaches profondes sur le tarse ou l’aponévrose.

La résection conjonctivo-müllerienne par la voie d’abord conjonctivale

Cette technique consiste à raccourcir par voie postérieure le complexe conjonctive-muscle de Müller en préservant l’attache du muscle releveur. Cette technique est indiquée lors de ptôsis d’importance minime à modérée avec un test à l’épinéphrine 5 % positif et suffisant.

Type d’anesthésie : anesthésie locale.

Temps opératoires :
a. Repérage du pli palpébral et marquage au feutre dermographique (Fig. 4).

Figure 4 – Repérage du pli palpébral et marquage au feutre dermographique.

b. Éversion palpébrale supérieure et injection de la solution anesthésique ± vasoconstrictrice (Fig. 5).

Figure 5 – Éversion palpébrale supérieure et injection de la solution anesthésique ± vasoconstrictrice.

c. Incision du couple conjonctive-muscle de Müller au niveau de l’insertion du bord supérieur du tarse sur les deux tiers médians. Une coagulation à la pince bipolaire de cette interface peut être réalisée (Fig. 6 et 7).

Figure 6 – Coagulation à la pince bipolaire.

Figure 7 – Incision du couple conjonctive-muscle de Müller au niveau de l’insertion du bord supérieur du tarse sur les deux tiers médians.

d. Dissection du lambeau conjonctive-muscle de Müller et mesure de la résection voulue au compas (8 mm ± 2 mm selon les mesures préopératoires) (Fig. 8).

Figure 8 – Dissection du lambeau conjonctive-muscle de Müller et mesure de la résection voulue au compas (8 mm ± 1 mm selon les mesures préopératoires).

e. Marquage au feutre dermographique de la limite de résection (Fig. 9).

Figure 9 – Marquage au feutre dermographique de la limite de résection.

f. Section aux ciseaux froids ou à la pince bipolaire du couple conjonctive-muscle de Müller au niveau du marquage sur les trois quarts de la longueur (à noter que le lambeau n’est totalement sectionné qu’après le début du surjet afin de ne pas perdre l’extrémité restante) (Fig. 10).

Figure 10 – Section aux ciseaux froids et à la pince bipolaire du couple conjonctive-muscle de Müller au niveau du marquage sur les trois quarts de la longueur (à noter que le lambeau n’est totalement sectionné qu’après le début du surjet afin de ne pas perdre l’extrémité restante).

g. Suture du couple conjonctive-muscle de Müller sur toute la longueur à l’aide d’un surjet (ici fil 6-0 résorbable doublement serti) dont les extrémités ressortent au niveau du marquage cutané (Fig. 11).

Figure 11 – Suture du couple conjonctive-muscle de Müller sur toute la longueur à l’aide d’un surjet simple de fil 6-0 résorbable doublement serti dont les extrémités ressortent au niveau du marquage cutané.

h. Vérification de la courbure palpébrale en fin d’intervention (Fig. 12 et 13).

Figure 12 – Vérification de la courbure palpébrale en fin d’intervention.

Figure 13 – Vérification de la courbure palpébrale en fin d’intervention.

Technique de la suspension frontale

Cette technique s’adresse aux patients ayant une fonction du RPS quasi nulle (FRPS < 3 mm).
Le principe de cette technique est de connecter le muscle frontal à la paupière supérieure via une bande de suspension ayant un trajet sous-musculaire. Le muscle frontal vient ainsi suppléer l’action déficiente du muscle releveur de la paupière supérieure. La présence en postopératoire immédiat d’une asynergie oculo-palpébrale dans le regard vers le bas (lid-lag) est systématique. Le matériau utilisé pour la bande de suspension peut être soit du matériau autologue (fascia lata) soit du matériau non-autologue (bandelette de PTFE ou sonde en silicone).

La méthode de référence utilise le fascia lata autologue. Cependant lorsqu’il s’agit d’un patient de moins de 4 ans ou d’un patient atteint d’ophtalmoplégie externe progressive, l’utilisation de biomatériaux (silicone de préférence) est indiquée, car la technique n’occasionne pas de cicatrice et ne complique pas d’éventuelle reprise si le ptôsis récidive. De plus, l’utilisation de biomatériaux rend la technique réversible si la chirurgie se complique de kératopathie d’exposition. Le risque principal des biomatériaux est l’extrusion du matériel à long terme.

Type d’anesthésie : anesthésie générale.

Temps opératoires :
a. Marquage à environ 3 mm du bord libre des 2 points d’entrée au niveau du tiers médial et du tiers latéral de la longueur palpébrale.
b. Mise en place d’une coque de protection cornéenne.
c. Marquage des points d’entrée supra-sourciliers légèrement écartés par rapport aux points du pli palpébral.
d. Marquage du point frontal entre 1 à 2 cm au-dessus du sourcil en réalisant un triangle isocèle.
e. Incisions punctiformes en regard des marquages au bistouri monté avec une lame n°11.
f. Réalisation des passages tunnelisés en débutant au niveau du pli palpébral avec passage sous-orbiculaire et pré-tarsal en utilisant soit un trocart de 16 gauges, soit une aiguille à fascia de Wright, soit une aiguille de Reverdin demi-courbe (Fig. 14).

Figure 14 – Visualisation des points d’entrée et de la tunnellisation du biomatériau.

g. Tunnelisation jusqu’en suprasourcilier pour ressortir au niveau du point frontal.
h. Après vérification d’un niveau du bord libre satisfaisant, réalisation d’un nœud entre les deux extrémités qui se rejoignent au niveau du point d’entrée frontal.
i. Enfouir le nœud sous l’orbiculaire à l’aide d’un porte-aiguille de Castroviejo en fin d’intervention réduit le risque d’extrusion de matériel à distance.
j. Fermeture cutanée des points frontaux par des points séparés de fil non résorbable 6-0.

Conclusion

La technique de référence reste la résection du releveur de la paupière supérieure par voie antérieure et l’on doit avoir recours à cette technique à chaque fois que celle-ci est possible.
Il faudra également avoir une attention toute particulière à une surveillance postopératoire rapprochée, et ceci, quelle que soit la technique utilisée pour la chirurgie du ptôsis.
Les complications (problèmes de hauteur, de courbure, les récidives, le risque d’atteinte cornéenne…) diminuent avec l’expérience du chirurgien, mais la chirurgie du ptôsis reste une chirurgie délicate.

 

Fig.1 à 3, 13 et 14 : © Dr Antoine Heitz, service d’ophtalmologie, CHU de Strasbourg.

Fig. 4 à 12 : © Dr Véronique Cloché, service d’ophtalmologie, CHU de Nancy.

A. Heitz déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.