Rétine en pratique 2026 – Anti-VEGF de première génération

Quelle est la place des anti-VEGF de première génération chez les patients naïfs ?

En raison d’un recul clinique important, les anti-VEGF de première génération (Bevacizumab, mais surtout Ranibizumab, Aflibercept 2 mg) sont connus pour leur profil de tolérance et de sécurité excellents ainsi qu’une efficacité bien démontrée, notamment dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative et l’œdème maculaire diabétique (OMD). L’inefficacité partielle ou complète, la tachyphylaxie (diminution rapide et progressive de la ré-ponse à un médicament), ou encore un besoin d’étendre les intervalles d’injection pour diminuer le fardeau thérapeutique ont conduit au développement de nouvelles molécules, que ce soit en simplifiant la chaîne moléculaire (sup-pression du fragment constant de l’anticorps, Brolucizumab), en ciblant une autre molécule associée (Angiopoïétine-2, Faricimab) ou en augmentant la concentration du principe actif (Aflibercept 8 mg). Cependant, certains effets indésirables potentiellement graves ont été rapportés avec certaines d’entre elles, et leur introduction récente sur le marché n’offre pas un recul suffisant pour exclure des effets tardifs, impossibles à mettre en évidence dans les études de phase III. Ainsi, des cas d’inflammation intra­-oculaire sont mis en évidence avec le Brolucizumab, pouvant atteindre jusqu’à 10 % des patients dans certaines études de vraie vie¹. Même si dans la plupart des cas, l’inflammation intra-oculaire est modérée, des occlusions artérielles potentiellement cécitantes ont été décrites. Dans sa forme à reconstituer, le Faricimab semble également incriminé² ; il s’agira toutefois d’évaluer avec le temps si ces effets indésirables sont en lien avec la molécule elle-même ou s’ils sont imputables au risque majoré de contamination (lié à la manipulation du flacon).

Il semble ainsi indispensable de déterminer le phénotype clinique du patient. En effet, certains signes notamment sur l’OCT maculaire peuvent laisser penser que la pathologie sera sévère et difficile à juguler avec une molécule de première génération. Dans la DMLA néovasculaire, il est donc indispensable de définir le type de néo­vaisseau, le type 3 étant une forme plus agressive³, requérant un nombre d’injections intra-vitréennes plus important et un switch vers une autre molécule plus fréquent. Dans l’OMD, la présence de points hyper-réflectifs intra-­rétiniens, une désorganisation des couches internes de la rétine (DRIL), ou encore des altérations des couches externes sont des facteurs de moins bonne réponse aux injections intra-vitréennes d’anti-VEGF⁴, qui pourront faire envisager un traite-ment par molécules de deuxième génération.

D’autres facteurs sont à prendre en compte, notamment les capacités de déplacement du patient (population souvent âgée) ou l’assiduité aux rendez-vous, situations pouvant ainsi nécessiter d’espacer les injections.
Enfin, les antécédents généraux et ophtalmologiques sont à prendre en considération ; en cas de patient monophtalme ou d’antécédent d’inflammation intra- oculaire (uvéite), la prudence est de mise. Il conviendra d’introduire une molécule dont la sécurité est reconnue et ainsi privilégier une molécule de première génération.

En conclusion, chez les patients naïfs, les anti-VEGF de première génération restent aujourd’hui une référence solide, grâce à leur balance efficacité/sécurité très favorable. Le phénotypage du patient est important afin de déterminer les profils potentiellement plus sévères et réfractaires, devant faire discuter un switch rapide vers une molécule de deuxième génération. Ainsi, la tendance actuelle est souvent de débuter par un anti-VEGF de première génération, et d’envisager un changement de molécule en cas de réponse anatomique insuffisante, de récidives fréquentes ou s’il est difficile d’espacer les injections.

NOEMIE BATAILLE
Service d’ophtalmologie, Paris Lariboisière