Le DSR dans le schisis maculaire myopique, un signe d’alerte ?
La maculopathie tractionnelle est plus fréquente dans les yeux ayant une longueur axiale supérieure à 28 mm, sans corrélation à l’âge ni à l’atrophie choriorétinienne, et n’est pas toujours associée à une baisse d’AV.
Les forces biomécaniques dans le schisis maculaire myopique sont nombreuses et assez complexes :
– les forces d’expansion sclérales à la fois antéro-postérieures et tangentielles
– la force rétinienne (membranes épirétiniennes, rigidité de la membrane limitante interne [MLI] et tractions vitréennes au pôle postérieur ; reliquats vitréens et effet tente des vaisseaux rétiniens plus en périphérie)
Le DSR représente le stade clé dans histoire de la maladie.
La progression naturelle du schisis maculaire myopique commence par une atteinte extra-fovéolaire qui s’étend en-suite en fovéolaire, avec un épaississement de la rétine externe et interne, une altération des couches internes variable (membranes épirétinennes, trous lamellaires internes) et à un stade plus avancé, une altération des couches externes (foveal detachment, trous lamellaires externes, interruptions de la ZE).
La vitesse de progression dépend du stade initial : la présence d’un foveal detachment (FD) indique un risque accru de TM et de décollement de rétine par TM.
Plusieurs classifications ont ainsi été proposées pour évaluer la progression du schisis maculaire myopique notam-ment la classification ATN : le stade de FD est un stade individualisé qui précède celui du TM.
Le FD représente un facteur pronostique fonctionnel post-opératoire : l’AV pré-opératoire est un facteur indépendant corrélé à l’AV post-opératoire, et elle est significativement plus basse chez les patients présentant un FD. Chez ces patients, la détérioration de l’AV n’est pas en lien avec l’épaisseur rétinienne mais avec l’altération de la rétine externe induite par le FD.
En effet, on connaît le rôle important des cellules de Müller dans la transmission des forces centrifuges de la rétine interne vers la rétine externe ; en cas d’étirement extrême, il existe une verticalisation des cellules de Müller maximale et contraintes sont transmises au niveau des axones des PR et à la jonction avec l’EP. Cette perte d’adhérence entre les PR et l’EP entraîne une dégradation du métabolisme des segments externes des PR nécessaire à la vision, transitoirement compensé par les pseudopodes de l’EP ; la BAV peut ainsi être temporellement décalée. L’apparition d’un TM majore ces troubles métaboliques et induit un shear stress intense lié à la communication avec la cavité vitréenne, qui va accentuer l’altération des PR.
Enfin, la présence d’un FD est un déterminant dans l’indication opératoire et du choix de la technique : elle est indiquée en cas de FD avec une BAV et se discute en cas d’effraction couches externes ; en raison d’un risque majoré de TM post-opératoire, il conviendra de préférer un fovea sparing* (permettant d’éviter le tamponnement interne par gaz).
*épargne fovéolaire
ÉLISE PHILIPPAKIS