La cataracte sous topique sans anesthésiste

Le Dr Lebuisson ouvre le débat par un état des lieux : ce qu’était l’encadrement de l’anesthésie au cours de la chirurgie de la cataracte avant la parution des recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) de juin 2020. La dernière recommandation HAS datait de juillet 2010 et préconisait une consultation pré-anesthésique ainsi que la présence d’un anesthésiste sur site… ce qui prête à confusion ! En effet, la règlementation actuelle repose sur le décret de 1994 rendant obligatoire la présence d’un anesthésiste « uniquement pour les anesthésies locorégionales et générales ». Il n’y a donc, actuellement, aucune obligation de présence d’anesthésiste pour les anesthésies locales et topiques.

Mais sans anesthésiste, la sécurité du patient est-elle assurée ?

La chirurgie du topique est une méthode innovante, sûre et satisfaisante. Produit à usage local dont le principe actif n’a pas vocation à passer dans le système circulatoire, son action est limitée géographiquement, chronologiquement et quantitativement. Par ailleurs, la topique est couramment pratiquée en France sur des patients sélectionnés, et par des opérateurs expérimentés et volontaires. 

Les discordances des recommandations HAS de juin 2020 constitueraient un frein au développement de la topique en France préconisant « la présence d’un anesthésiste sur site pour cinq blocs avec consultation pré-anesthésique obligatoire pour tout patient, y compris sous topique seule ». 

La Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) a publiquement exprimé son hostilité sur ce point, le rôle de l’anesthésiste ne se réduisant pas à être des “ urveillants” d’opérations sous topique. Une topique serait un acte externe, comparable à d’autres actes interventionnels légers sous anesthésie locale hors de la responsabilité et de la présence d’un médecin anesthésiste.

D’autre part, cette recommandation, appuyée sur la consultation du Collège national professionnel d’ophtalmologie (CNPO), peut être vue comme un retour en arrière ôtant la décision anesthésique au chirurgien pour la confier à l’anesthésiste.

Au tour du Dr Rozot d’énoncer des arguments en faveur de la présence d’un anesthésiste en salle.

Devenue anesthésie de référence, rapide et facile, la topique utilisée seule présente néanmoins quelques inconvénients : n’induisant pas d’akinésie, la coopération du patient reste indispensable (on parle de « locale-vocale »). Ce qui peut se révéler difficile chez les sujets nerveux ou anxieux, compliquant d’autant la chirurgie (paupières serrées, variations de pression, mouvements…).

L’accompagnement anesthésique apparaît alors d’une grande aide via une sédation dosée et adaptée en direct à la situation. Par ailleurs, un monitoring du patient est aussi appréciable, et utile en cas de litige médico-légal (événements indésirables, choc anaphylactique, arrêt cardiaque …). 

La sélection du patient est donc primordiale, avec trois circuits possibles : patient standard qui pourrait être opéré sous topique seule / patients avec cataracte plus compliquée ou terrain plus anxieux où un accompagnement anesthésique par sédation peut être proposé / sujet âgé fragile à score ASA élevé pour qui une surveillance médicale per et post-opératoire est souhaitable. 

Face à un vide règlementaire, les avis des autorités sont contradictoires et difficilement applicables. La question reste plus que jamais sujette à controverse (ndlr : voir à ce titre notre Grand Entretien page 26). 

 

Référence 

D’après la présentation des Dr Dan Lebuisson et Pascal Rozot, SAFIR- Pratiques professionnelles, SFO 2020

 

Dernières avancées en optiques intra-oculaires TECNIS 

Deux dernières avancées du laboratoire J&J étaient évaluées : l’implant monofocal avancé TECNIS Eyhance® et l’implant EDOF (Extended Depth of Focus ou « à profondeur de champ étendue ») multifocal combiné TECNIS Synergy®. 

Le TECNIS Eyhance® est un implant monofocal dont l’objectif est d’améliorer la vision intermédiaire en plus de la vision de loin, tout en limitant les phénomènes photiques. D’épaisseur centrale similaire au TECNIS 1-piece IOL® avec une courbure centrale plus bombée, sa puissance réfractive augmente en continu, de la périphérie vers le centre, sans marche. Sur la série présentée de 50 patients opérés, 15 % n’ont pas porté de lunettes en post-opératoire et l’addition moyenne nécessaire était moindre, autour de +1,50 D. Sa profondeur de champ plus grande permettrait en outre de compenser les imprécisions de calcul d’implant.

Le TECNIS Eyhance® disponible en préchargé, s’avèrerait ainsi être un monofocal avec un effet Extended Depth of Focus (EDOF), sans surcoût, pouvant être proposé aux patients non éligibles à la multifocalité.

Les implants multifocaux TECNIS Synergy® ont pour objectif de cumuler les avantages d’une EDOF et d’un multifocal afin d’offrir un « continuum de vision » sur un large éventail de distances. 

Dans la série rapportée, la vision intermédiaire et de près seraient optimales, l’implant tolérant bien une relative imprécision réfractive. Il reste malgré tout un implant multifocal avec ses défauts : des halos et flous visuels sont possibles dans un premier temps et nécessitent une adaptation corticale légèrement plus longue que pour les multifocaux traditionnels. De plus, il convient de viser une légère hypermétropisation (première valeur positive à la biométrie d’après J&J), la tendance myopique de l’implant n’étant pas excellente, l’associer à un implant emmétropisant pour la vision de loin est possible, le Synergy® étant davantage performant de près et sur l’ordinateur notamment à faible contraste, et sans éclairage supplémentaire.

Référence 

D’après la présentation des Drs Pierre-Olivier Barale, Pierre Bouchut et Nicolas Mesplie, SAFIR – Symposium avec le soutien du laboratoire J&J – SFO 2020