Un autre regard en ophtalmologie

Glaucome à pression normale

Le glaucome à pression normale (GPN) est une neuropathie optique progressive correspondant à un tableau typique de glaucome primitif à angle ouvert auquel manque un seul élément : l’élévation de la pression intra-oculaire. 

Sa physiopathologie reste encore mal comprise. Le GPN résulterait d’une destruction des axones des cellules ganglionnaires du nerf optique, au niveau de la lame criblée, causée par un gradient de pression translaminaire élevé, associé à une réduction du flux sanguin de la tête du nerf optique. 

Diagnostic d’élimination, sa principale difficulté est de le différencier des autres glaucomes, primitif et secondaire : la gonioscopie et la recherche d’hypertonie doivent être systématiques. La pachymétrie, l’Ocular Response Analyzer (ORA) et la courbe de la tension oculaire sont donc recommandés. 

L’excavation des GPN est volontiers asymétrique voire unilatérale, avec hémorragies et atrophies péri-papillaires plus fréquentes. Une discordance est fréquente entre l’atteinte papillaire marquée et le champ visuel peu altéré. Les déficits campimétriques ont tendance à être plus profonds, plus localisés que diffus et à se situer plus près du point de fixation, le plus souvent supérieurs et sans atteinte de l’hémichamp opposé. L’OCT ne permet pas de distinguer le GPN des autres glaucomes. 

Le GPN doit aussi être distingué des autres neuropathies optiques : l’épargne du faisceau interpapillomaculaire est à ce titre caractéristiques, avec acuité visuelle, vision des couleurs et seuil fovéolaire longtemps conservés (contrairement aux neuropathies inflammatoires, infectieuses, toxiques, carentielles ou héréditaires). Les neuropathies ischémiques et compressives doivent toujours être éliminées de l’équation : « avoir l’IRM cérébro-orbitaire d’indication large« , surtout si le patient a moins de 50 ans, a une papille plus pâle qu’excavée, une acuité visuelle effondrée ou encore un champ visuel respectant le méridien vertical. 

Le bilan recherchera des facteurs aggravants abaissant le flux sanguin au niveau du nerf optique (artériosclérose, vasospasme, hypotension artérielle/baisse de pression nocturne (dipping), apnée du sommeil, viscosité sanguine) ou induisant une ischémie (Holter ECG, échographie cardiaque ; notons que l’écho-doppler des troncs supra-aortiques, peu rentable, est demandé en cas de forte asymétrie entre les deux nerfs optiques). 

L’évolution naturelle des GPN est plus lente, leur prise en charge commence par corriger les facteurs de risque cardiovasculaire. La stratégie thérapeutique est ensuite similaire à celle des glaucomes à pression élevée et la citicoline par voie orale, molécule prometteuse, a un effet neuroprotecteur intéressant et une tolérance excellente.

Références 

D’après les présentations des Drs Hélène Bresson-Dumont, Éric Sellem, Pascale Hamard, Cédric Lamirel et Florent Aptel, Conférence-Débats, SFO 2020

 

Laser SLT en 2020 : un traitement de première intention 

 

Les traitements du glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) sont limités par leurs effets secondaires. 

La trabéculoplastie sélective au laser (ou SLT pour Selective laser trabeculoplasty) ouvre mécaniquement le trabéculum pour diminuer la pression intra-oculaire. Rapide et indolore, la SLT a peu d’effets secondaires hormis une hypertonie transitoire post-laser. 

Quelle est sa place dans la stratégie thérapeutique du glaucome ? Deux études démontrant l’efficacité de la SLT comparé aux collyres parmi des GCAO nouvellement diagnostiqués ont été présentées : plus efficace sur l’évolution du champ visuel et la baisse du tonus oculaire coûtant également moins cher et avec moins d’effets indésirables.

Néanmoins, aucune différence sur l’amélioration de la qualité de vie à trois ans n’aurait été démontrée. De plus, la SLT trouve une limite dans la difficulté à faire comprendre au patient n’ayant pas besoin de collyre la nécessité d’un suivi rapproché au long cours.

La SLT peut ainsi être considérée comme traitement de première intention du GCAO, ou en remplacement des collyres hypotonisants en cas de grossesse, d’intolérance ou d’inobservance, ou encore en complément d’un traitement médical maximal ou d’une chirurgie filtrante. La durée d’efficacité de la SLT reste cependant à préciser.

Référence 

D’après la présentation du Dr Jean Maalouf, Symposium Quantel Medical, SFO 2020.