Un autre regard en ophtalmologie

 

Chirurgie du ptôsis : la technique de plicature intralamellaire du releveur selon Frueh

Le ptôsis peut être défini comme la chute de la paupière supérieure liée à un déficit d’action de l’une des composantes ou de l’ensemble du muscle releveur. Ses mécanismes sont variés et parfois intriqués. On lui retrouve des causes myogènes, neurogènes, aponévrotiques et mécaniques. Le ptôsis aponévrotique, correspondant à une déhiscence et/ou une désinsertion du faisceau musculo-aponévrotique du muscle releveur de la paupière supérieure, représente la deuxième cause la plus fréquente de ptôsis. On le rencontre plus volontiers chez les sujets âgés, mais il peut s’observer chez les jeunes. Chez les patients jeunes, il est généralement d’origine post-traumatique, que le traumatisme soit aigu (contusion, plaie, chirurgie palpébrale), ou chronique (frottement lors du port de lentilles de contact par exemple). Il s’agit donc dans la plupart des cas d’un ptôsis acquis. De rares cas de ptôsis congénitaux par désinsertion de l’aponévrose du muscle releveur ont été décrits.

Consultation

Le diagnostic est avant tout clinique. Il s’agit d’un ptôsis avec excellente fonction du releveur et s’accompagnant d’un creux notable au niveau du pli palpébral (1).

1. Une mesure de la fente palpébrale, le patient regardant droit devant lui, doit être réalisée et consignée. Cette mesure doit être bilatérale et comparative et permet d’estimer l’importance du ptôsis. Une photographie du patient de face est souhaitable.

2. La mesure de la fonction du muscle releveur de la paupière supérieure est réalisée, après avoir bloqué le muscle frontal, en mesurant la distance entre les deux positions extrêmes du bord libre supérieur dans le regard vers le haut et le regard vers le bas.
Cette mesure est normale en cas de ptôsis aponévrotique : entre 14 et 18 millimètres (2).

3. L’examen clinique évalue également la position du pli palpébral supérieur. Elle peut être consignée dans le dossier par la distance de Smerdon (3) ou distance entre la bordure ciliaire et le pli palpébral supérieur. Sa valeur, normale entre 9 et 10 millimètres, peut être augmentée en cas de désinsertion de l’aponévrose du releveur.

Il convient de rechercher également des anomalies de la motilité oculaire, pupillaire, des anomalies au fond d’œil.

Enfin, l’état cutané doit être pris en compte. Un amincissement cutanéo-musculaire fait souvent partie du tableau d’une désinsertion aponévrotique. Il permet parfois d’entrevoir la désinsertion ; au maximum il laissera entrevoir le globe oculaire à travers la paupière supérieure.

Chirurgie aponévrotique

Les techniques de chirurgie aponévrotique ont l’avantage d’être peu traumatiques et se déroulent généralement bien sous simple anesthésie locale, qui peut néanmoins être renforcée par une sédation pour les patients anxieux. La participation du patient au cours de la chirurgie reste en revanche nécessaire pour un meilleur ajustement de la hauteur de la paupière supérieure.

La technique de plicature-résection aponévrotique peut être réalisée par voie cutanée ou par voie conjonctivale.

La technique interfaisceau du releveur de Frueh a été décrite il y a maintenant une dizaine d’années. Elle correspond à une plicature dans le plan situé entre la face postérieure de l’aponévrose et la face antérieure du muscle de Müller. Les termes de plicature interlamellaire ou interfaisceau du muscle releveur de la paupière supérieure peuvent lui être appliqués.
Elle a l’avantage d’être rapide et peu traumatique, car elle associe une incision courte et une procédure de dissection réduite par rapport aux autres techniques de chirurgie aponévrotique.

Technique chirurgicale (2, 4)

Le patient est installé en décubitus dorsal strict sur la table d’intervention, le regard tourné vers le plafond.
L’anesthésie locale fait appel à de l’Alphacaïne® (articaïne, épinéphrine) dans le pli palpébral. Une injection de 0,4 ml environ est suffisante pour chacune des paupières.

La future incision peut être repérée par stylo dermographique. Après avoir tracé sur la paupière supérieure une ligne verticale à l’aplomb de la pupille comme repère, on trace une deuxième ligne, dans le pli palpébral ou un peu en dessous de celui-ci (7-8 mm au-dessus de la bordure ciliaire). L’incision se fera selon ce repère arrondi horizontal sur 12 à 18 mm de long, avant de disséquer l’orbiculaire prétarsal à l’aide de ciseaux jusqu’à l’aponévrose du releveur, semi-transparente (Fig. 1).

Figure 1 – Incision cutanée et dissection de l’orbiculaire jusqu’à l’aponévrose du releveur. Extrait de (2), page 63.

On incise ensuite au bistouri l’aponévrose recouvrant le tarse, selon une ligne horizontale, 1 mm au-dessous du bord supérieur du tarse (Fig. 2).

Figure 2 – Incision de l’aponévrose. Extrait de (2), page 63.

Des ciseaux mousses (Vannas par exemple) permettront de disséquer l’espace entre le tarse et l’aponévrose vers le haut, puis on sectionnera la zone de jonction au bord supérieur du tarse et entre le Müller et l’aponévrose.

L’étape suivante consiste à tirer sur l’aponévrose vers le bas afin de pouvoir réaliser le passage d’une aiguille (ronde de préférence pour ne pas la déchirer, par exemple un Prolène 5,0) sur sa face postérieure et assez haut au-dessus de l’incision principale (Fig. 3). On vérifiera que la suture intéresse bien l’aponévrose en faisant regarder le patient vers le haut et vers le bas, ce qui doit entraîner un mouvement ample sur la suture. On vérifiera également que la suture n’est pas transfixiante en retournant la paupière supérieure.

Figure 3 – Passage de la suture au travers de l’aponévrose du releveur après un trajet en avant du muscle de Müller. Extrait de (2), page 63.

L’aiguille sera ensuite passée au bord supérieur du tarse (dans le sens vertical) puis les extrémités du fil nouées, en adaptant la nouvelle hauteur de la paupière supérieure (Fig. 4). Les lumières du scialytique doivent être diminuées à ce moment pour ne pas éblouir le patient et avoir une appréciation juste du résultat final. La tension de la suture est ajustée jusqu’à ce que la hauteur de la paupière et son contour semblent optimaux.

Figure 4 – Ajustement de la hauteur de la paupière en réglant la tension de la suture. Extrait de (2), page 63.

Si la paupière ne semble pas assez relevée malgré une suture bien serrée, il faudra repositionner le fil plus haut dans l’aponévrose.
Enfin, le pli palpébral sera suturé par trois points de Prolène 6/0 ou au Vicryl 5 ou 6.0 à nœuds enfouis (Fig. 5 à 7).

Figure 5 – Dégagement de la face antérieure du tarse après incision cutanéo-orbiculaire et de l’aponévrose.

Figure 6 – Dissection de l’espace entre le tarse et l’aponévrose, aidée par un coton-tige.

Figure 7 – Fil de Prolène 5.0 passant dans le tarse en bas et prenant l’aponévrose du releveur en haut.

Avantages de cette technique

• En 2004, Frueh et al. (4, 5) retrouvaient des résultats intéressants pour cette technique, comparée à une dissection traditionnelle.

Trente-six patients avaient été inclus dans chaque bras. Les critères principaux de réussite chirurgicale comprenaient une différence de mesure entre les deux fentes palpébrales de moins de 0,5 mm et un bord libre de paupière supérieure situé entre 2 et 4 mm au-dessus du centre de la pupille lorsque le patient regarde en position primaire. Concernant les résultats de cette étude, il n’existait pas de différence significative quant aux critères principaux qui étaient remplis dans 66,7 % des cas avec la technique de Frueh.

Les taux de reprise chirurgicale n’étaient pas non plus significativement différents.

En revanche, la fréquence de contour palpébral postopératoire jugé satisfaisant était plus importante (97,6 %) dans le groupe de technique de Frueh qu’avec l’autre technique (78,4 %).

De même pour la durée opératoire qui était significativement plus courte dans le groupe de dissection minimale (26,3 minutes) que dans le groupe de dissection traditionnelle (56,6 minutes).

• En 2009, Gire et al. (6) ont également réalisé une étude rétrospective sur 98 ptôsis opérés soit par la technique de Frueh, soit par une technique de suspension au ligament de Witnall. À l’instar de l’étude précédente, ils n’ont pas retrouvé de différence significative en termes de reprise chirurgicale et de résultat postopératoire si ce n’est l’obtention d’une meilleure esthétique par la technique de plicature interlamellaire.

L’originalité de leur étude a été d’inclure des ptôsis myogènes qui ont été exclusivement opérés par la technique de Frueh. L’analyse n’a pas retrouvé de différence significative avec les résultats postopératoires des ptôsis aponévrotiques et quelle que soit la technique utilisée parmi les deux évaluées. Il existait une amélioration significative par la chirurgie de l’action du releveur de la paupière supérieure.

Cette étude s’est enfin penchée sur le cas des ptôsis congénitaux isolés de l’enfant. Ceux-ci ont été opérés soit par technique de Frueh (pour les ptôsis minimes à modérés) soit par suspension au Witnall (ptôsis modérés à sévères). Il s’agissait d’une petite série, mais il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes concernant la hauteur de fente palpébrale ou la fonction du muscle releveur de la paupière supérieure en postopératoire.

La technique de Frueh se révèle être une technique intéressante dans les cas de ptôsis aponévrotiques sur des paupières vierges de chirurgie préalable ou de traumatisme important antérieur. Cette technique semble également intéressante dans les cas de ptôsis myogènes (avec mauvaise action du muscle releveur de la paupière supérieure). Chez l’enfant, elle pourrait se révéler être une procédure de choix dans les ptôsis congénitaux minimes à modérés avec une bonne action du releveur de la paupière supérieure.

La durée d’intervention est raccourcie avec cette procédure, le gain de temps se faisant en raison d’une incision plus courte, de la nécessité d’une dissection moindre et grâce au fait qu’une seule suture se révèle habituellement suffisante.

Les résultats esthétiques semblent également meilleurs même si cette donnée est plus subjective. Cela peut en tout cas tenir au fait que la diminution de la taille de l’incision et la dissection minimale bouleversent moins les rapports anatomiques.

Enfin, cette technique mini-invasive respecte davantage la statique palpébrale en préservant le septum orbitaire. Elle est intéressante pour les patients prenant des traitements antiagrégants plaquettaires à l’heure où il n’est plus recommandé de les arrêter en périopératoire pour ce genre de chirurgie où le danger général est supérieur au risque local hémorragique si on conserve les anticoagulants.

Conclusion

La technique de Frueh est à l’heure actuelle une procédure de choix dans le traitement thérapeutique chirurgical des ptôsis aponévrotiques séniles, voire congénitaux. Sa réalisation requiert moins de temps que la technique de référence, mais cela ne se fait ni au détriment du résultat fonctionnel qui est comparable ni au détriment du résultat esthétique qui semble même meilleur. Le caractère mini-invasif de cette technique perturbe peu l’anatomie palpébrale et permet sa réalisation chez des patients sous traitement anticoagulant et sans arrêt de celui-ci.

À retenir

La technique de plicature intralamellaire du releveur selon Frueh correspond à une plicature dans le plan situé entre la face postérieure de l’aponévrose et la face antérieure du muscle de Müller. Il s’agit d’une technique mini-invasive précieuse dans la chirurgie des ptôsis aponévrotiques en raison d’un temps opératoire court et de résultats fonctionnels et esthétiques très satisfaisants.

T. Lathiere déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Bibliographie

1. Adenis JP, Morax S. Ptôsis. In : Pathologie orbito-palpébrale. Paris : Masson 1998 : 227-253.
2. Adenis JP. Chirurgie palpébrale. Paris : Masson 2007.
3. Smerdon DL, Sutton GA. Analysis of the factor involved in cosmetic failure following excision of the eye. Br J Ophtalmol 1988 ; 72 : 768-73.
4. Frueh BR, Musch DC, McDonald HM. Efficacy and efficiency of a small-incision, minimal dissection procedure versus traditional approach for correcting aponeurotic ptôsis. Opthalmology 2004 ; 111 : 2158-63.
5. Frueh BR, Musch DC, McDonald HM. Efficacy and efficiency of a new involutional ptôsis correction procedure compared to a traditional aponeurotic approach. Trans Am Ophtalmol Soc 2004 ; 102 : 199-206.
6. Gire J, Robert PY, Denis D, Adenis JP. Plicature interlamellaire du muscle releveur de la paupière supérieure par mini incision (technique de Frueh) dans la chirurgie du ptôsis : étude rétrospective sur 119 cas. Journal français d’Ophtalmologie 2011 ; 34 : 439-47.