Un autre regard en ophtalmologie

 

Ptôsis : l’avis du neurologue – Quand, comment et jusqu’où chercher une myopathie ?

Le ptôsis se manifeste par une chute de la paupière supérieure qui va, selon son intensité, recouvrir plus ou moins la pupille. Souvent, il existe une élévation compensatrice du sourcil homolatéral. La démarche diagnostique passe schématiquement par trois étapes successives :
1) Affirmer qu’il s’agit bien d’un ptôsis.
2) Démontrer que le ptôsis n’est pas attribuable à une atteinte aponévrotique (ptôsis sénile), neurogène (paralysie du sympathique ou du IIIe nerf crânien) ou myasthénique, mais qu’il s’agit en définitive d’un ptôsis myopathique.
3) Identifier l’affection musculaire.

 

Devant une fente palpébrale rétrécie, s’agit-il d’un ptôsis ?

Le blépharospasme se manifeste par une contracture habituellement symétrique des deux paupières, à l’opposé du ptôsis de nature parétique (Fig. 1). Dans l’hémispasme facial, soit primitif soit séquellaire, d’une paralysie faciale périphérique, la contracture palpébrale est fréquente, unilatérale, affectant souvent le territoire facial supérieur et inférieur, s’associant à des syncinésies. Chez un patient myasthénique, souvent anxieux, il n’est pas exceptionnel de constater une contracture de la paupière, s’ajoutant au ptôsis myasthénique. Par ailleurs, une injection de toxine botulique, à proximité de la paupière, peut entraîner une parésie du releveur de la paupière par son effet de blocage de la transmission neuromusculaire, au niveau présynaptique. Des cas de ptôsis démasquant une myasthénie encore latente ont été rapportés chez des patients traités par toxine botulique pour une indication esthétique. Le spasme de convergence peut également poser problème. Il se caractérise par une contraction volontaire ou inconsciente des adducteurs, engendrant un myosis et un rétrécissement de la fente palpébrale.

Chez un patient atteint de myotonie congénitale (due à une ou deux mutations du canal chlore), à qui l’on demande de fermer activement les paupières, on observe fréquemment une myotonie palpébrale qui s’exprime par une contracture de la paupière qui, comme la myotonie retrouvée au niveau des membres, va s’amender progressivement à la répétition de la fermeture de l’œil (phénomène d’échauffement, caractéristique de la myotonie). En cas de mutation du canal sodium musculaire, codé par le gène SCN4A, à l’origine de la paramyotonie de Von Eulenburg, le patient présente une myotonie des paupières paradoxale, car s’aggravant au fur et à mesure des fermetures volontaires successives, décrite sous le terme de paramyotonie, phénomène qui affecte également les membres. De plus, chez ces patients, le froid est très aggravant : l’application d’un glaçon sur la paupière induit un authentique ptôsis paralytique qui s’ajoute au phénomène myotonique (Fig. 1).

Figure 1 – A) Claude Bernard-Horner. B) Blépharospasme. C) Ptôsis et paramyotonie palpébrale induite par la glace dans un cas de paramyotonie de Von Eulenburg. D, E) Variabilité du ptôsis sur quelques minutes, myasthénie. F, G) Ptôsis alternant, myasthénie. H, I) Accentuation du ptôsis, lors du regard soutenu vers le haut, myasthénie. J) Ptôsis majeur symétrique dans une myopathie oculopharyngée. K) Ophtalmoplégie bilatérale majeure et ptôsis opéré, mais récidivant, myopathie mitochondriale. L) Fibre musculaire surchargée en mitochondrie (dite “en haillon”, myopathie mitochondriale. M) Déficit focal en cytochrome oxydase, myopathie mitochondriale. N) Ptôsis bilatéral symétrique, maladie de Steinert. O) Cataracte, maladie de Steinert. P) Ptôsis bilatéral, myopathie congénitale de type centronucléaire. Q) Biopsie musculaire révélant des noyaux centralisés, myopathie centronucléaire. R, S) Myosite orbitaire avec ptôsis, ophtalmoplégie, exophtalmie, inflammation de l’œil.

Ptôsis isolé ? Ptôsis “plus” ?

Une fois affirmé, le ptôsis sera mieux caractérisé. Est-il isolé ou associé à d’autres signes ?

• Ophtalmoplégie ? Si oui, uni- ou bilatérale et, dans ce cas, symétrique ? S’intègre-t-elle ou non dans une paralysie du moteur oculaire commun (III) affectant, en plus du releveur de la paupière, le droit supérieur, le droit interne, le petit oblique et éventuellement la motricité intrinsèque pupillaire avec mydriase ?

• Myosis orientant vers une atteinte du sympathique : syndrome de Claude Bernard-Horner (CBH) (voir infra). Si en plus du CBH, une hypoesthésie cornéenne est présente, traduisant un dysfonctionnement du nerf ophtalmique (V1), évoquer un syndrome de Raeder (voir infra).

• Exophtalmie, douleur et inflammation de l’œil, qui accompagnent le ptôsis dans le cadre d’une myosite orbitaire (voir infra) (Fig. 1).

• Atteinte neurogène étendue, affectant le III et d’autres nerfs tels que le VI, VII, IX, X, XI, XII, dans le cadre d’une polyradiculonévrite aiguë si les membres sont également touchés, d’un Miller-Fischer si une ataxie s’ajoute à une atteinte isolée des nerfs crâniens.

• Rétinite pigmentaire, neuropathie optique orientant vers une origine mitochondriale (voir infra), cataracte, vers une dystrophie myotonique.

• Syndrome pyramidal, vestibulaire, ataxie cérébelleuse, troubles sensitifs, tous signes renvoyant à une atteinte du tronc cérébral qui englobe les noyaux du III ou le sympathique, d’origine vasculaire, tumorale, inflammatoire (sclérose en plaques), carentielle (Wernicke) ou métabolique (syndrome de Leigh).

• Atteinte des muscles faciaux, en particulier des orbiculaires des yeux, des muscles pharyngo-laryngés, masticateurs, linguaux, cervicaux, des membres, tous symptômes orientant vers l’origine musculaire ou myasthénique du ptôsis.

Quand soupçonner un ptôsis d’origine musculaire ?

Il faut d’abord écarter un ptôsis non lié à une atteinte musculaire.

Le syndrome de Claude Bernard-Horner, dû à une atteinte du nerf sympathique, se caractérise par l’association ptôsis/myosis, particulier par l’ascension de la paupière inférieure, à l’origine de l’énophtalmie. Il n’y a pas d’ophtalmoplégie. La lésion peut intéresser la voie sympathique au niveau de chacun des trois neurones qui la composent : premier neurone, central, faisant synapse avec le deuxième neurone, préganglionnaire, dans le centre cilio-spinal de Budge (étagé dans la moelle de C8 à 12), second neurone, traversant les ganglions cervicaux inférieur et moyen, et faisant synapse avec le troisième neurone, post-ganglionnaire, dans le ganglion cervical supérieur. L’épreuve des collyres est précieuse : le collyre à la cocaïne est inopérant, quel que soit le neurone atteint, alors que le collyre à l’hydroxyamphétamine dilate la pupille en cas d’atteinte du premier et du second neurone, mais il est sans effet en cas d’atteinte du troisième neurone. En cas de survenue aiguë, avec des signes d’atteinte bulbaire (syndrome vestibulaire et cérébelleux, troubles de déglutition), un syndrome de Wallenberg sera évoqué ; s’il existe une douleur cervicale, on recherchera une dissection carotidienne. L’algie vasculaire de la face est facilement identifiée sur des accès douloureux stéréotypés avec larmoiement, écoulement nasal. Une compression par tumeur du dôme pulmonaire est à évoquer chez un patient fumeur. Le syndrome de Raeder (CBH + V1) renverra à un processus tumoral, inflammatoire ou infectieux de la pointe du rocher.

L’intégration du ptôsis dans une atteinte du III est plus particulièrement envisagée en cas d’atteinte unilatérale, affectant plusieurs muscles innervés par le III (voir plus haut). Le diabète est une cause majeure de paralysie du III, épargnant la motilité intrinsèque. Elle est souvent précédée pendant quelques jours de douleurs vives. Un méningiome du sinus caverneux est envisagé en cas de ptôsis, d’aggravation progressive, associé à une atteinte homolatérale de l’ensemble des nerfs oculomoteurs et du V. Dans tous ces cas, l’IRM cérébrale, avec temps vasculaire, est impérative, d’autant plus urgente que le ptôsis est récent.

Le ptôsis sénile est une chute de la paupière supérieure liée à l’âge, due à l’involution des tissus orbitaires et palpébraux. Il est souvent bilatéral et modéré. Une intervention sur le globe oculaire comme une chirurgie de la cataracte peut favoriser son apparition.

Plusieurs éléments plaident en faveur de l’origine musculaire d’un ptôsis

La bilatéralité du ptôsis est fréquente s’il est en rapport avec une atteinte primitivement musculaire ou de la jonction neuromusculaire. Les autres arguments en faveur de la piste musculaire sont :

• L’association au ptôsis d’une atteinte de plusieurs muscles oculomoteurs, non systématisable en termes de dysfonctionnement du III et, a fortiori, si l’atteinte est bilatérale, sans dissociation automatico-volontaire ni formule évocatrice d’ophtalmoplégie internucléaire (limitation de l’adduction affectant les 2 yeux et nystagmus de l’œil en abduction), anomalies qui toutes deux renverraient à une atteinte centrale.

• L’implication d’autres territoires musculaires tels que les orbiculaires des yeux, les muscles pharyngo-laryngés (voix nasonnée ou cassée, troubles de la déglutition), linguaux, masticateurs, fléchisseurs ou extenseurs du cou, et/ou enfin des membres.

• L’absence de troubles pupillaires, sensitifs, centraux (ataxie, syndrome pyramidal).

• L’exploration électromyographique est précieuse, car elle révèle soit un processus myopathique, soit un trouble de la transmission neuromusculaire (recherche de décrément impérative) et écarte un mécanisme neurogène.

Comment s’orienter au sein des affections musculaires/neuromusculaires ?

L’évolution fluctuante ou progressive du ptôsis, mais également des autres atteintes musculaires (oculomotrice, bulbaire, axe et membres), est le critère le plus discriminant pour trancher entre un syndrome myasthénique dont la variabilité est la caractéristique majeure et une myopathie oculaire, non fluctuante et d’aggravation progressive. Les autres paramètres à prendre en considération sont l’âge de survenue, l’existence d’une histoire familiale, les caractères de l’atteinte oculaire (présence d’une ophtalmoplégie associée au ptôsis, uni- ou bilatéralité, symétrie ou non, diplopie à confronter à l’importance de l’ophtalmoplégie), la présence d’une atteinte systémique portant sur l’audition, le cœur (bloc de conduction, trouble rythmique, dysfonction ventriculaire), le système nerveux central ou périphérique, l’appareil digestif.

Avant de retenir le diagnostic de myopathie oculaire, un syndrome myasthénique doit être éliminé

En faveur de l’origine myasthénique, on retient l’installation d’un jour à l’autre du ptôsis, sa variabilité survenant à court terme (sur quelques minutes), ou à moyen et long termes lors de poussées avec, dans les cas les plus caractéristiques, un ptôsis alternant, l’effet aggravant de la fatigue (ptôsis plus marqué le soir et/ou après travail sur écran) (Fig. 1). La variabilité concerne également les muscles oculomoteurs, ce qui conduit à une diplopie variable (par exemple d’abord horizontale puis verticale). La prise de photos des yeux lors des consultations successives est très utile pour illustrer la fluctuation des symptômes oculomoteurs. Un nasonnement ou une extinction de la voix survenant après une conversation prolongée sont un autre témoignage précieux de la fluctuation myasthénique. D’autres éléments renforcent l’hypothèse myasthénique : l’asymétrie voire l’unilatéralité du ptôsis et/ou de la paralysie oculomotrice, le contraste entre une diplopie marquée et une atteinte modeste des muscles oculomoteurs, toutes anomalies très inhabituelles dans le cadre d’une myopathie oculaire. À l’examen, on s’attachera à favoriser la variabilité du ptôsis en l’accentuant par un regard soutenu vers le haut et en le corrigeant par application de glace sur la paupière pendant une à deux minutes (signe du glaçon) ou par administration d’un anticholinestérasique. L’injection d’une ampoule de 0,5 mg de Prostigmine® en sous-cutanée ou intramusculaire, simple à réaliser en cabinet médical, corrige le ptôsis à partir de 15 minutes, et ce pendant 1h30. L’hydrophonium injecté par voie intraveineuse (dose initiale 1 mg, dose totale de 10 mg), actif très rapidement à partir de 2 min et pendant 5 min est plutôt réservé à un usage hospitalier. La prise de Mestinon® ou de Mytelase® sur une période de 2 à 3 semaines est également envisageable, mais plus difficile à suivre pour le médecin. La recherche d’un décrément après simulation à 3 Hz au niveau du facial et d’autres couples nerf-muscle proximaux et distaux des membres est un argument précieux. Il existe plusieurs types de syndromes myasthéniques, mais la myasthénie auto-immune (myasthenia gravis) est de loin l’étiologie la plus fréquente (prévalence de 50 à 200 par million). Elle survient à tout âge, mais particulièrement chez la femme jeune. Dans 80 % des cas, on détecte un anticorps spécifique, anti-RACh dans la grande majorité des cas, anti-MuSK plus rarement, à rechercher une seconde fois après 6 mois, car une positivation du dosage d’anticorps en cours d’évolution est possible. Dans 10 à 20 % des cas de myasthénie, il existe un thymome dépisté sur le scanner thoracique. Dans la myasthénie oculaire, définie comme une forme focale de myasthénie sans signe de généralisation après deux ans, affectant 10 à 15 % des patients, la négativité du dosage des anticorps et de la recherche de bloc neuromusculaire est habituelle. Le diagnostic s’appuiera sur la clinique, l’étude électromyographique en fibre unique, notamment de l’orbiculaire des yeux.

Le syndrome de Lambert-Eaton, beaucoup plus rare que la myasthénie auto-immune, est dû à un dysfonctionnement présynaptique provoqué par des anticorps bloquant les canaux calciques situés au niveau de la terminaison du nerf moteur. L’atteinte proximale des membres est au premier plan, le ptôsis fréquent, mais discret, pouvant passer inaperçu. Les arguments en faveur du diagnostic sont une dysautonomie (bouche sèche, impuissance, pupilles paresseuses), l’abolition des réflexes ostéotendineux, réversible après effort. Les anomalies de l’EMG sont très caractéristiques : réduction des amplitudes motrices, décrément à 3 Hz, incrément après effort. La présence d’anticorps anti-canaux calciques est inconstante. Dans 60 % des cas, et plus particulièrement chez le fumeur de plus de 40 ans, un cancer bronchique anaplasique à petites cellules sera mis en évidence, dans un délai variable allant de quelques mois à 2 ans suivant la découverte du SMLE.

Le botulisme est provoqué par une toxine bloquant la libération des quanta d’acétylcholine. Le tableau, d’installation aiguë ou subaiguë, comporte un ptôsis associé à une mydriase, s’intégrant dans une dysautonomie, et une atteinte bulbo-respiratoire. Le contexte de toxi-infection alimentaire due à des conserves artisanales mal stérilisées, la rapidité d’installation permettront d’évoquer le diagnostic. Certains syndromes myasthéniques sont iatrogènes, le plus souvent en rapport avec la prise de médicaments qui démasque une authentique myasthénie auto-immune. Outre les curares, les aminosides, la telithromycine, les bêtabloquants, les benzodiazépines, la penicillamine, la nivaquine, les interférons sont particulièrement impliqués. Les syndromes myasthéniques génétiques seront présentés plus loin dans les formes à début infantile.

Un ptôsis d’évolution progressive, sur des années, non fluctuant, orientera vers une myopathie oculaire

Les autres arguments importants, mais inconstants, car dépendant du type de myopathie oculaire, en faveur de ce diagnostic sont les suivants : association du ptôsis à une limitation marquée voire complète des mouvements oculaires, contrastant avec la discrétion voire l’absence de diplopie, une histoire familiale et des éléments en faveur d’un type particulier de myopathie oculaire (voir infra). Le diagnostic est parfois délicat, car, dans d’authentiques myopathies oculaires, le ptôsis est isolé ou asymétrique, voire unilatéral, une variabilité significative du ptôsis est possible, avec aggravation à la fatigue ; enfin une atteinte des muscles bulbaires et des membres est fréquente ; tous ces éléments qui compliquent le diagnostic différentiel avec une myasthénie séronégative.

Deux formes principales de myopathies oculaires sont décrites

La myopathie oculopharyngée se caractérise par un début tardif, après 40 ans, une transmission autosomique dominante, un ptôsis bilatéral symétrique (Fig. 1) associé à des troubles de déglutition et une voix nasonnée. La limitation des mouvements oculaires est habituellement au second plan, la diplopie est absente. Il n’y a pas d’atteinte plurisystémique (1). Le diagnostic est confirmé par un test de génétique moléculaire (expansion du triplet nucléotidique GCN >10). Les myopathies mitochondriales avec ophtalmoplégie au 1er plan sont plus fréquentes et surviennent de l’adolescence, même si de rares cas plus précoces sont rapportés, jusqu’à plus de 60 ans, avec un pic entre 30 et 40 ans. Dans une série personnelle de 62 cas de myopathie oculaire d’origine mitochondriale, nous avons fait les constatations suivantes :
1) Le ptôsis est constant, mais presque toujours associé à une limitation des mouvements oculaires.
2) Un ptôsis plus franc que la paralysie oculomotrice est l’exception : pour la majorité des patients, l’ophtalmoplégie est soit plus marquée que le ptôsis, soit d’intensité égale (Fig. 1).
3) Dans les deux tiers des cas, une faiblesse musculaire des membres et/ou axiale s’ajoute à l’atteinte des muscles oculaires. Une intolérance à l’effort est retrouvée un peu moins fréquemment.
4) L’atteinte systémique, très caractéristique d’une étiologie mitochondriale, est présente dans plus de la moitié des cas (2). Les atteintes systémiques associées aux myopathies oculaires mitochondriales sont variées : surdité de perception, trouble de conduction cardiaque, cardiomyopathie, syndrome cérébelleux, neuropathie périphérique, endocrinopathie et des manifestations oculaires qui doivent orienter l’ophtalmologiste vers une mitochondriopathie (rétinite pigmentaire, neuropathie optique, cataracte). Le syndrome de Kearns-Sayre, survenant à l’adolescence est emblématique de l’atteinte plurisystémique : myopathie oculaire sévère, rétinite pigmentaire, surdité, bloc de conduction cardiaque. Douze patients de notre série en étaient atteints. C’est beaucoup plus dans les myopathies mitochondriales que dans la myopathie oculopharyngée que la formule clinique est parfois trompeuse avec une atteinte asymétrique, voire unilatérale, et/ou lorsqu’une fluctuation est notée. Le diagnostic repose sur la biopsie musculaire, faite au niveau du deltoïde, révélant une accumulation mitochondriale (aspect au trichrome de Gomori de fibres déchiquetées) et un déficit en cytochrome oxydase, dépisté par une technique histochimique, sous forme d’une mosaïque, car n’affectant qu’une proportion des fibres (Fig. 1). L’analyse de l’ADN mitochondrial (ADN mt) extrait du muscle par PCR et Southern-blot est essentielle : les délétions de l’ADN mt sont de loin l’anomalie la plus fréquente, qu’il y ait ou non une atteinte systémique. Elles sont hétéroplasmiques, n’affectant qu’une fraction des copies d’ADN mt. Il s’agit soit d’une délétion unique qui, fait important pour le conseil génétique, renvoie à une forme sporadique, soit de délétions multiples correspondant à des mutations de gènes nucléaires impliqués dans la synthèse ou la réparation de l’ADN mitochondrial et transmis selon un mode autosomique. Pour les gènes ANT1, Twinkle, la transmission est dominante, pour DGUOK et MGME1 la transmission est récessive et pour POLG, RRMB2 la transmission est des deux types. POLG est le gène le plus fréquemment impliqué, puis viennent ANT1 et RRMB2 (3). En cas d’association myopathie oculaire-neuropathie optique de transmission dominante, le gène OPA1, habituellement en cause, doit être étudié en priorité. De nouvelles techniques de génétique moléculaire permettent de tester simultanément ces différents gènes. Beaucoup plus rarement, il s’agit de mutations ponctuelles de l’ADN mt, avec une transmission maternelle (femmes seules transmettrices, à tous leurs enfants). Les cas non identifiés sur le plan moléculaire restent non exceptionnels.

La dystrophie myotonique de Steinert est la plus fréquente des myopathies génétiques de l’adulte (fréquence 1/8 000), de transmission autosomique dominante. Il existe fréquemment un ptôsis symétrique, le plus souvent sans paralysie oculomotrice ni diplopie, participant à un faciès caractéristique dont les autres éléments sont une atteinte faciale symétrique marquée avec déficit des orbiculaires des yeux et des lèvres, une atrophie temporale et massétérine, une calvitie. Les autres éléments du tableau clinique sont évocateurs : myotonie des mains, déficit atrophiant des 4 membres à prédominance distale, déficit des muscles axiaux (fléchisseurs, extenseurs du cou, abdominaux et extenseurs du tronc) (4, 5). Une cataracte précoce est habituelle, indiquant le caractère plurisystémique de l’affection dont les autres manifestations sont la calvitie, le diabète, un trouble de conduction cardiaque et/ou une arythmie, l’atteinte du système nerveux central, en particulier la somnolence et l’apathie. Le diagnostic est confirmé par la biologie moléculaire : expansion de triplets CTG. Il existe un second type de dystrophie myotonique (dystrophie myotonique de type 2), plus rare que la maladie de Steinert en France, mais fréquente à l’est de l’Europe, en Pologne et Finlande. La DM2 est plus légère que le Steinert et de début plus tardif. Le déficit est proximal et non distal. Un ptôsis bilatéral est possible. Le diagnostic est posé sur la biologie moléculaire : expansion de quadruplets CCTG (5). L’atteinte oculomotrice d’origine inflammatoire est rare, absente dans les myopathies inflammatoires classiques : dermatomyosite, polymyosite, myosite à inclusions. La myosite orbitaire est un processus focal rare se manifestant par une ophtalmoplégie douloureuse avec exophtalmie, parfois récidivante et répondant aux corticoïdes. L’ophtalmopathie basedowienne est plus fréquente, associée à une hyperthyroïdie qu’elle peut révéler. Elle partage avec la myasthénie la présence d’une diplopie et une ophtalmoplégie, mais l’exophtalmie est spécifique de l’ophtalmopathie basedowienne, le ptôsis est propre à la myasthénie. Les deux affections peuvent s’associer chez un même patient. L’IRM orbitaire est l’examen essentiel révélant des muscles inflammatoires, augmentés de volume tant dans la myosite orbitaire que dans l’ophtalmopathie thyroïdienne qui correspond également à un processus musculaire inflammatoire.

L’atteinte oculomotrice apparaissant dans la petite enfance oriente vers des pistes spécifiques

Celle-ci renvoie soit au ptôsis congénital, souvent asymétrique, isolé, soit à des myopathies congénitales, soit enfin aux syndromes myasthéniques congénitaux. Dans ces deux derniers cas, le ptôsis s’intègre dans une pathologie évolutive qui ne se limite pas à la paupière, affectant d’autres territoires musculaires. Les myopathies congénitales débutent précocement, habituellement en période néonatale, induisent une hypotonie, un retard à la marche, mais des cas plus tardifs sont rapportés (enfance voire adolescence). Le diagnostic repose sur la biopsie musculaire qui révèle une formule caractéristique et la génétique moléculaire. La myopathie centronucléaire est la myopathie congénitale la plus pourvoyeuse d’ophtalmoplégie avec ptôsis. Quatre gènes sont impliqués, codant pour les molécules suivantes : dynamine 2 (transmission A Dom.), Bin1 (A Rec.), myotubularine (liée à l’X) et ryanodine (de novo, A Dom.).

Les syndromes myasthéniques congénitaux (SMC) sont des affections caractérisées par un dysfonctionnement de la transmission neuromusculaire, d’origine génétique. Environ 300 cas ont été diagnostiqués en France. Une vingtaine de gènes impliquant des molécules présentes à la jonction neuromusculaire sont décrits : les plus fréquemment retrouvés sont ceux codant pour la sous-unité epsilon du RACh, la rapsyne, la queue collagénique de l’acétylcholinestérase et Dok7, activateur de MuSK. Tous sont de transmission autosomique récessive sauf le syndrome du canal lent qui est dominant. Les SMC débutent le plus souvent dans la période néonatale et comportent pour la plupart un ptôsis et/ou une ophtalmoplégie. Comme dans la myasthénie auto-immune, il existe une variabilité, une aggravation par la fatigue et un décrément à l’EMG. Les anticholinestérasiques sont bénéfiques sauf dans certains cas où ils peuvent même aggraver les symptômes : SMC lié aux gènes DOK7, COLQ (déficit en acétylcholinestérase), à certaines mutations des sous-unités α,ε,δ du RACh, responsables d’une prolongation du temps d’ouverture du RACh (syndrome du canal lent). Le SMC, lorsqu’il débute à la naissance, doit être distingué de la myasthénie néonatale transitoire auto-immune, affectant 10 à 15 % des nouveau-nés de mère myasthénique. Dans ce cas, la mère est myasthénique et présente des anticorps spécifiques (anti-RACh ou plus rarement MuSK) transférés passivement chez le nouveau-né dont le syndrome myasthénique va régresser en quelques jours ou semaines, en même temps que l’épuration des anticorps. Si la symptomatologie myasthénique est sporadique et survient après la période néonatale, il peut s’agir soit d’un SMC de révélation tardive soit d’une myasthénie infantile auto-immune de début précoce. La négativité des anticorps spécifiques n’élimine pas une forme acquise qui, chez l’enfant, est fréquemment séronégative. Dans le doute, l’étude des principaux gènes des SMC est entreprise.

En conclusion

Le ptôsis est un signe révélateur de nombreuses affections neuromusculaires qu’une démarche diagnostique rigoureuse permettra d’identifier dans la majorité des cas. Poser le diagnostic de myopathie oculaire est essentiel pour le traitement (chirurgie correctrice du ptôsis destinée en priorité aux myopathies oculaires), le dépistage de pathologies associées, souvent asymptomatiques et potentiellement dangereuses, comme un trouble de conduction auriculo-ventriculaire en cas de myopathie mitochondriale, et le conseil génétique, particulièrement précieux pour la maladie de Steinert avec le risque pour la descendance de formes congénitales létales ou de formes infantiles avec troubles cognitifs invalidants.

À retenir

Le ptôsis est un signe révélateur de nombreuses affections neuromusculaires qu’une démarche diagnostique rigoureuse permettra d’identifier dans la majorité des cas. Celle-ci passe par trois étapes successives :
> 1) Affirmer qu’il s’agit bien d’un ptôsis.
> 2) Démontrer que le ptôsis n’est pas attribuable à une atteinte aponévrotique (ptôsis sénile), neurogène (paralysie du sympathique ou du IIIe nerf crânien), centrale ou myasthénique, mais qu’il s’agit en définitive d’un ptôsis myopathique.
> 3) Identifier l’affection musculaire.
Poser le diagnostic de myopathie oculaire est essentiel pour le traitement (chirurgie correctrice du ptôsis), le dépistage de pathologies associées, en particulier en cas de myopathie mitochondriale et enfin le conseil génétique.

Remerciements
Mme Anne-Marie Maronne – AFM, Assistance publique.

B. Eymard déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.